Mit einer Inzidenz von 12- 18/ 100.000 ist die Achillessehne die am häufigsten von einer Ruptur betroffene Sehne ¹. Allein in Deutschland kommt es zu über 15.000 akuten Ruptu­ren pro Jahr. Interessanterweise kam es in den letzten Jahrzehnten zu einer deutlichen Steigerung der Inzidenz (Leppilathi 1996), was sich mit einer Steigerung des sportlichen Anspruchs und des Aktivitätslevels der 30- 40 Jährigen im Breiten- und Freizeitsport erklären lässt. In diesen Lebensdekaden treten Achillessehnenrupturen auch vermehrt auf ², wobei Männer 5- 10 mal häufiger betroffen sind (Wagner 2005).
Als allgemeine Risikosportarten gelten Fuß- und Basketball, Squash, Badminton und Tennis. Bei diesen Sportarten kann es überdurchschnittlich häufig zum typischen Ruptur- Mechanis­mus kommen: eine indirekte Zugwirkung mit plötzlicher Überdehnung (Push-off) bei gestrecktem Kniegelenk. Eine direkte Gewalteinwirkung durch Tritt oder Schlag auf die Sehne ist eine eher seltene Ursache (1 - 10%) ³ für die akute Achillessehnenruptur und findet sich eher bei Kontaktsportarten (z.B. Eishockey) oder (Arbeits-) Unfällen mit direkter Krafteinwirkung.
80- 90% der Rupturen befinden sich 2- 6 cm proximal des kalkanearen Ansatzes und 10- 15% im muskulotendinösen Übergang ⁴. Ansatznahe Rupturen am Kalkaneus sind selten. Sie finden sich bei Patienten mit großen Haglund-Exostosen oder bei Patienten mit vorausge­gangenen lokalen Injektionstherapien mit Cortisonpräparaten.

Die Risikofaktoren decken sich im Allgemeinen mit denen der Achillestendinopathie. Syste­mische Erkrankungen wie der Diabetes mellitus und die Hyperurikämie begünstigen strukturelle Veränderungen der Sehne ebenso wie eine Kortisondauertherapie oder lokale paratendinöse Infiltrationen mit Kortisonpräparaten ⁵ oder die Gabe von Flurchinolonen. Ebenfalls konnte eine genetische Disposition nachgewiesen werden.
Nicht unterschätzt werden dürfen die Rupturen bei untrainierten Sportlern, bei denen eine Diskrepanz zwischen Trainingsstatus und mechanischer Beanspruchung der Sehne besteht.

Die Achillessehne ist mit ca. 10 - 12cm Länge und 1cm Durchmesser die größte Sehne unseres Körpers und wird durch die Vereinigung der Sehnenanteile des medialen und lateralen Bauches des Musculus gastrocnemius und des Musculus soleus gebildet.
Neben der starken plantarflektorischen Wirkung ist sie der stärkste Supinator im unteren Sprunggelenk. Während der Musculus gastrocnemius als zweigelenkiger Muskel seinen Ursprung an den dorsalen Femurepicondylen hat, zieht der Musculus soleus von der Linea musculi solei der dorsalen Tibia zum Kalkaneus.
Bei der Vereinigung der Achillessehne kommt es zu einer Rotation der Fasern, so dass die Anteile des Soleus an der medialen mittleren Fassette, die Anteile des lateralen Gastrocnemiuskopfes an der lateralen mittleren Facette und die Anteile des medialen Gastrocnemiuskopfes an der gesamten inferioren Facette inserieren ⁶.
Zusätzlich findet sich bei ca. 65% eine zusätzliche Sehne des Musculus plantaris ⁶. Biomechanische Untersuchungen konnten eine statische Reißfestigkeit der Achillessehne bis 3924N und die dynamische bis 9123,3N zeigen (Raschke 2010). Hierbei kommt es zu einer Elongation der Sehne um 7 - 15%.

Der Thompson- Test ist bei diesen Patienten nicht regelhaft positiv (Video 2). Ausschlaggebend ist die Seitendifferenz des Befundes. Gleiches gilt für den Matles- Test.
Der Einbeinzehenspitzenstand kann von den Betroffenen meist auch nicht ausgeführt werden. Wenn doch, dann ist die seitendifferente Ausprägung ein wichtiges diagnostisches Mittel (Video 3).

Der gründlichen Anamnese und der klinischen Untersuchung kann sich eine apparative Diagnostik anschließen. Obschon sich ein Großteil der frischen Rupturen allein durch die klinische Untersuchung sicher diagnostizieren lässt, führen wir bei den Patienten eine obligatorische sonografische und radiologische Untersuchung durch. Die Sonografie ist ein schnelles, nicht invasives und kostengünstiges Verfahren. Entscheidender ist die dadurch mögliche Beurteilung der Rupturmorphologie und somit die Wahl des geeigneten therapeutischen Verfahrens (siehe therapeutisches Vorgehen sowie). Im sonografischen Bild (7,5 MHz- Schallkopf ausreichend) lässt sich regelhaft eine Kontinuitätsunterbrechung der Sehne nachweisen (Tabelle). Die typische fischzugartige, parallele Sehnenanordnung ist verstrichen und es zeigen sich zusätzlich hypoechogene Bereiche des lokalen Hämatoms. Ein weiterer Vorteil der Sonografie ist die Möglichkeit der dynamischen Untersuchung. Lassen sich die Rupturenden in 20° Plantarflexion adaptieren, kann eine konservative Therapie eingeleitet werden.

Knöcherne Ausrisse lassen sich in der seitlichen Röntgenaufnahme des Sprunggelenkes ausschließen oder beweisen (Abb. 5). Eine Sonderform bilden hier die Entenschnabelfrakturen des Kalkaneus.

Ziel aller konservativen und operativen Verfahren ist die Wiederherstellung einer physiologischen Sehnenspannung und Muskelfunktion.
Die Beurteilung des muskulären Status ist daher besonders bei älteren Achillessehennrupturen entscheidend. Sollte es durch den chronischen Prozess bereits zu einer Atrophie oder Degeneration des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes gekommen sein, muss dies in die weitere Therapieplanung mit einbezogen werden. Ohne eine funktionell intakte Muskulatur hat eine anatomisch rekonstruierte Sehne allein nur eine statische Funktion.

Ziel der konservativen Therapie ist die Annäherung der Sehnenstümpfe durch Plantarflexion im oberen Sprunggelenk (Spitzfußstellung). Vorraussetzung hierfür ist die sonografisch nachgewiesene Adaptation der Stümpfe in 20° Plantarflexion ¹⁴.
Die primär immobilisierende Therapie mittels langfristiger Gipsruhigstellung in Spitzfußstellung hat aufgrund der hohen Rezidivrate, der konsekutiven Muskelatrophie und des resultierenden propriozeptiven Defizites heute keine klinische Relevanz mehr.
Die primär funktionelle Therapie mittels Orthesen hat sich bei der konservativen Behandlung durchgesetzt. Entscheidend hierbei ist die klinische und sonografische Verlaufskontrolle nach 4 und 8 Wochen um eine sekundäre Dehiszenz frühzeitig zu erkennen. Prinzipiell sollte sie allen geeigneten Patienten als therapeutische Option angeboten und spätestens 24h nach Rupturereignis eingeleitet werden.

Operative Therapien sind indiziert bei Patienten mit fehlender sonografischer Adaptation der Sehnenenden in Plantarflexion, sowie bei Patienten bei denen dies gegeben ist, die aber einen hohen körperlichen Anspruch haben (beruflich und sportlich). Ebenfalls sollte eine chirurgische Naht bei einer verzögerten Diagnosestellung (>1 Woche), bei fehlgeschlagenen konservativen Therapieversuchen ⁹ und bei Rerupturen durchgeführt werden.
Die alleinige Fibrinklebung führen wir heute nicht mehr durch. Auch die Kombination mit Nahtverfahren haben wir verlassen, da es ein zusätzlicher Kostenfaktor ist und Vorteile in der Literatur nicht beschrieben sind.
Die perkutane Naht wurde erstmals von Ma und Giffith beschrieben ¹⁵. Mittels verschiedener Nahtinstrumentarien kann das Weichteiltrauma verringert und somit die Infektionsrate gemindert werden ¹⁶. Durch die fehlende visuelle Kontrolle besteht ein erhöhtes Risiko für eine inkorrekte Adaptation der Sehnenenden. Folgen können sekundäre Elongationen der Sehnen mit konsekutivem Kraftverlust oder Rerupturen sein ¹⁷. Die perkutane Naht ist eine Alternative bei Patienten mit relativen Kontraindikationen für die offene Naht, da sie das lokale Weichteiltrauma minimiert. Einige Autoren präferieren das minimalinvasive Vorgehen immer dann, wenn die Sehnenenden intraoperativ gut zu approximieren sind ¹⁸¹⁹²⁰.

Vorteil der klassischen offenen Naht, ist die Möglichkeit der visuellen Beurteilung der Rupturform und Sehnenqualität (Achillessehnentendinopathie).
Für die offene Sehnennaht stehen dem Operateur vielfältige Techniken zur Verfügung. In den letzten Jahrzehnten sind verschiedenste Operationsmethoden publiziert. Die gängigsten Nahtverfahren sind die Naht nach Bunnell, Kirchmeyer- Kessler, Mason und Krackow.
Der operativen Zugangsweg zur Achillessehne wird mitunter kontrovers diskutiert. Wir bevorzugen den dorsomedialen Zugang ca. 1 cm paramedian mit einer sparsamen subkutanen Präparation.
Im Falle von frischen knöchernen Ausrissen muss eine Refixation mittels Nahtankern erfolgen. Eine eventuell vorhandene Plantarissehne kann zur Durchflechtung benutzt werden.

Bei Patienten mit einer chronischen Ruptur und einer sekundären Verlängerung der Achillessehne (durch Defekt oder Narbenüberbrückung) kann eine verkürzende Rekonstruktion durchgeführt werden. Hierdurch kann die sekundäre Insuffizienz, die durch Vergrößerung der Sehnenlänge zwischen Ansatz und Ursprung entstanden ist, behoben werden. Dies bietet sich bei Patienten an, die über eine leistungsabhängige Kraftlosigkeit klagen. Vorraussetzung hierfür ist eine intakte Muskulatur ohne ausgeprägte degenerative Veränderungen. Diese können im MRT nachgewiesen werden. Hilfreich ist auch die intraoperative Testung der Elastizität durch manuelle Distalisierung der Sehne (z.B. Backhausklemme). Ist dies gegeben, kann der degenerative Teil reseziert und die Sehne verkürzend rekonstruiert werden (z.B. über eine Z- Plastik).

Neben sekundären Rerupturen ist eine zu forcierte operative Sehnenverkürzung mit einer konsekutiven Spitzfußstellung eine mögliche Komplikation. Bewährt hat sich eine Rekonstruktion in 10°-20° Plantarflexion.
Verkürzende Rekonstruktionen können ebenfalls bei älteren knochennahen oder knöchernen Rupturen durchgeführt werden. Hier ist in der Regel eine Refixation über Knochenanker oder spezielle Nahtsysteme (z.B. Achilles SutureBridgeTM, Fa. Arthrex) nötig (Abb. 11).
Für alle verkürzenden Verfahren ist eine frühfunktionelle Behandlung entscheidend. Postoperativ wird eine dorsale Unterschenkelgipslonguette in ca. 20° Plantarflexion angelegt, die bis zu einer guten Wund- und Weichteilkonsolidierung verwendet werden kann. Ab dem 2. p.o. Tag beginnt eine passive physiotherapeutische Beübung in die weitere Plantarflexion, bei gebeugtem Kniegelenk. Nachfolgend (in der Regel am 8. p.o. Tag) wird auf eine Unterschenkelorthese mit eingelegten Keilen (20°) gewechselt.

Eine Sonderform der chronischen Rupturen ist die verspätet erkannte akute Ruptur. Liegt das Rupturereignis nicht länger als 4 Wochen zurück, kann eine primäre Naht angestrebt werden. In offener Technik wird die Sehne mobilisiert und anschließend der proximale Stumpf nach distal gedehnt. Dies kann über eine Backhaus- Klemme erfolgen (Abb. 12). Lassen sich die Rupturenden in maximal 20° Plantarflexion annähern, können die Rupturränder angefrischt und  eine primäre Naht durchgeführt werden. Ausgeprägte degenerative Veränderungen der Sehne sind eine Kontraindikation für dieses Vorgehen.
Ist nach Dehnung noch ein kleiner verbleibender Defekt, der nur durch weitere Plantarflexion des Fußes ausgeglichen werden kann, dann kann z.B. ein Gastrocnemius- Release nach Baumann (Baumann 1992) durchgeführt werden. Chronische Rupturen mit einer maximalen Defektgröße von 3cm können in ähnlicher Weise behandelt werden.

Alternativ zum FHL kann der Musculus flexor digitorum longus (FDL) verwendet werden ²⁵. Aufgrund der geringeren Kraft und des anatomisch ungünstigeren Verlaufs ³⁵ hat dieses Verfahren keine weitere Verbreitung gefunden.
Bei der Verwendung der Sehne des M. peroneus brevis ²⁶ wird dieser am Metatarsale V abgesetzt und von lateral beginnend durch den distalen Achillessehnenstumpf geflochten. Dies zieht, ähnlich der Steigbügelplastik des FHL, einen unphysiologischen Lateralzug und somit eine verstärkte Eversionstendenz nach sich. Der Kraftverlust wird kontrovers diskutiert, da der M. peroneus longus die doppelte Eversionskraft besitzt im Vergleich zum M. peronaeus brevis ³⁶³⁷. In Einzelfällen kann eine gleichzeitige Transposition des M. peronaeus longus auf die Metatarsale V Basis durchgeführt werden. Wie die Verwendung des  FDL hat auch die Transposition des M. peronaeus brevis nie eine größere klinische Verbreitung gefunden.

Bei der Überbrückung von langstreckigen Defekten über 10cm (Kuwada IV) kommen alternativ zum FHL-Transfer auch freie Sehnentransplantate zur Anwendung ³⁸³⁹⁴⁰. Defekte dieses Ausmaßes finden sich häufig nach Rerupturen und postinfektösen Zuständen, bei denen ein ausgeprägtes Debridement notwendig war.
Als Transplantat hat sie die Gracilis-Sehne etabliert. Diese wird analog zur Kreuzbandplastik über eine zusätzliche mediale Inzision am proximalen Tibiakopf entnommen. Die regelhafte Bauchlagerung des Patienten gestaltet die Entnahme etwas anspruchsvoller, ist aber gut durchführbar. Im Anschluss kann über eine Durchflechtung der Defekt überbrückt werden.
Eine weitere beschriebene Möglichkeit ist die Rekonstruktion von Defektzonen über die Entnahme von Fascia lata- Streifen ⁴¹. Die Datenlage hierfür ist aber gering. Im angloamerikanischen Bereich kommen in den letzten Jahren vermehrt Allografts zu Anwendung, die aber in Europa in dieser Form nicht verfügbar sind ⁴². Beschrieben sind reine Sehnentransplantate ⁴³ als auch als Knochen-Sehnen- Transplantate (Haraguchi 2005). Längerfristige Ergebnisse oder größere Fallserien wurden bisher nicht publiziert.

Bei zusätzlich vorliegenden Hautdefekten können freie muskulokutane Lappen (Radialis- Lappen, Tensor fasciae latae-Lappen) zur Deckung eingesetzt werden ^44454647. Auch in diesen Fällen ist die Muskelfunktion in die Therapieplanung mit einzubeziehen.

Neben den allgemeinen chirurgischen Komplikationen muss bei rekonstruktiven Achillessehneneingriffen über einige Besonderheiten aufgeklärt werden. Durch den meist notwendigen größeren Zugang zur Achillessehne ist die Gefahr einer Verletzung des Nervus suralis größer als bei Primäreingriffen. Ebenfalls steigt das Risiko für Wundheilungsstörungen und Infektionen. Bei der Entnahme der Flexor hallucis longus- Sehne ist eine Verletzung des Gefäß- Nerven- Bündels am Tarsaltunnel möglich. Bei allen kalkanearen Sehnenfixationentechniken müssen Implantate verwendet werden (Nahtanker, Interferenzschrauben) und kann es zu einem Ausbruch der Knochenbrücken, bzw. zu einer Sekundärdislokation der Sehnen kommen.
Die Nachbehandlung und der allgemeine Krankheitsverlauf ist im Vergleich zur primären Versorgung prolongiert und wird initial meist nur unter Teilbelastung durchgeführt (siehe Nachbehandlung).
Auch bei korrekt durchgeführter OP erreichen viele Patienten nicht mehr das ursprüngliche Kraftniveau und den Bewegungsumfang der gesunden Gegenseite. Dies gilt insbesondere für sämtliche Ersatzplastiken. Diese Problematik ist besonderes mit sportlich aktiven Patienten im Vorfeld der OP umfassend zu diskutieren.

Bei Hochrisikopatienten besteht die Möglichkeit der Versorgung von chronischen Achillessehnenrupturen mittels endoskopischer Technik. Galla (Gall 2014) demonstrierte an drei Patienten eine minimalinvasive Technik des FHL-Transfers Entnahme des Sehentransplantats direkt am Tarsaltunnel. Die Fixation erfolgte transkalkanear mit einer Biotenodeseschraube. Vorteilhaft erscheint das Verfahren bei Patienten mit einem hohen Risiko für ein offen-chirurgisches Vorgehen. In der Nachuntersuchung (durchschnittlich 5 Monate postoperativ) gaben alle Patienten eine deutliche Schmerzlinderung und eine Verbesserung des Gangbildes an. Die geminderte Großzehenbeugekraft wurde ebenfalls beschrieben, jedoch war keiner der Patienten subjektiv beeinträchtigt. Weitere Komplikationen wurden nicht berichtet.

• Baumann U. Lengthening of the anterior aponeurosis of musculus gastrocnemius through multiple incisions. Orthopedics and Traumatology 1992; 1(4):278-282
• Galla M. Endoscopic FHL- transfer – a treatment option for failed Achilles tendon repair and neglected ruptures. Fuss & Sprunggelenk 2014; 12(3): 143- 151
• Haraguchi N, Blumann EM, Myerson MS. Reconstruction of chronic Achilles tendon disorders with Achilles tendon allograft. Techniques Foot Ankle Surg 2005; 4(3):154- 159
• Kager H. Zur Klinik und Diagnostik des Achillessehnenrisses. Chirurg 1939; 11:691-695
• Lange M. Orthopädisch- Chirurgische Operationslehre 1951. Bergmann, München, 26-48
• Leppilathi J. Achilles tendon rupture with special reference to epidemiology and result of surgery. Thesis, University of Oulu, Oulu, Finland, 1996
• Raschke M.J, Herbort M., Roßlenbroich S.  Achillessehnenrupturen. Trauma Berufskrankh 2010; 12(4): 444- 452
• Szeimies U, Stäbler A, Walther M: Bildgebung des Fußes. Thieme 2013
• Wagner C. Operative Versorgung von Achillessehnenverletzungen. Trauma Berufskrankheiten 2005; 7:168-174