Die Behebung von Fehlstellungen der proximalen Interphalangeal-(PIP-) gelenke der Kleinzehen gehört in der Vorfußchirurgie zu den am häufigsten durchgeführten Operationen. Mit einer Arthrodese im PIP-Gelenk kann eine definitive Korrektur mit geringem Rezidivrisiko erreicht werden. Die in der Vergangenheit am häufigsten verwendete Technik der postoperativen Stabilisierung des Gelenkes, mit dem Ziel einer knöchernen Fusion, ist die Verwendung von perkutanen Kirschner-(K-) Drähten. Im letzten Jahrzehnt kamen verschiedene intramedulläre Implantate auf den Markt, die gegenüber der klassischen K-Draht-Fixierung zahlreiche theoretische Vorteile bieten.
In diesem Kapitel werden sowohl Operationstechnik mit Fixierung mittels K-Draht als auch die Verwendung eines intramedullären Implantates am Beispiel des ProToe®VO Systems (Wright Medical, Memphis, Tenn., U.S.A.) beschrieben.

Sowohl im deutschen, als auch im angloamerikanischen Sprachraum ist die Nomenklatur von Fehlstellungen der Kleinzehen in der sagittalen Ebene uneinheitlich. Auf diese Problematik wird im Kapitel „Kleinzehendeformitäten mit Bunionettedeformität“ näher eingegangen. Entsprechend der im deutschen Sprachraum am häufigsten verwendeten Definition, wird im folgenden Text unter einer Hammerzehe eine Beugefehlstellung im proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenk ohne nennenswerte Fehlstellung im Metatarsophalangeal-(MTP-)Gelenk verstanden.
Die Unterscheidung zwischen flexibler und kontrakter Hammerzehe ist entscheidend für die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens.
Während die Korrektur einer flexiblen Flexionsfehlstellung im PIP-Gelenk, durch einen Weichteileingriffe, z.B. einen Beugesehnentransfer nach Girdlestone-Taylor, erfolgen kann, erfordert die Korrektur einer kontrakten Flexionsfehlstellung des PIP-Gelenks eine verkürzende Osteotomie der Grundphalanx bzw. des PIP-Gelenks, da ansonsten bei der Korrektur entweder eine Schädigung der plantar gelegenen neurovaskulären Strukturen durch Zug resultieren könnte, oder eine mangelhafte Korrektur der Fehlstellung resultieren könnte.

Ziel der PIP-Arthrodese ist die Aufhebung der Flexionsfehlstellung im PIP-Gelenk sowie die Erlangung einer ausreichenden mechanischen Stabilität um Rezidive bzw. Fehlstellungen zu vermeiden. Das Operationsprinzip der Korrektur basiert auf einer knöchernen Verkürzung im Bereich des PIP-Gelenkes um eine spannungslose Extension zu ermöglichen. Neben einer vollständigen Entknorpelung der Gelenkflächen wird eine postoperative Stabilisierung durchgeführt, um eine knöcherne Fusion zu erzielen. Die dazu am häufigsten verwendete Technik ist die Fixierung mittels intramedullärem Kirschner-(K-)Draht, der im Bereich der Zehenkuppe ausgeleitet und nach einigen Wochen entfernt wird. Alternative Fixationsverfahren sind die Verwendung von Mini-Schrauben oder resorbierbaren intramedullären Pins.
Eine relativ neue Entwicklung stellt die Verwendung spezieller intramedullärer Implantate dar. Mittlerweile sind eine Vielzahl unterschiedliche Systeme auf dem Markt. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmale ist die Art der Verankerung im Knochen. Dabei kann zwischen Systemen die eingeschraubt werden und Press-fit-Systemen, teilweise unter Verwendung von Formgedächtnislegierungen, unterschieden werden. Zudem wird zwischen einteiligen und zweiteiligen Systemen unterschieden. Bei zweiteiligen Systemen werden beide Komponenten getrennt implantiert und danach ineinander gesteckt.

• PIP-Arthrodese mit Stabilisierung mittels K-Draht:
  
  • keine speziellen Instrumente/Implantate erforderlich
  • kostengünstiges Verfahren
  • nach Entfernung des K-Drahtes bleibt kein Metall in der Zehe zurück, dadurch ist eine relativ einfache Revision möglich
• PIP-Arthrodese mit Stabilisierung mittels intramedullärem Implantat:
  
  • Patientenkomfort (Schuhversorgung, Hygiene, Schlaf)
  • geringeres Risiko auf Pin-Infekt (kein temporärer perkutaner Draht)
  • keine Affektion des DIP-Gelenkes durch penetrierenden K-Draht
  • Metallentfernung nicht erforderlich

• PIP-Arthrodese mit Stabilisierung mittels K-Draht:
  
  • Patientenkomfort
  • erhöhtes Risiko auf Pin-Infekt durch perkutane Lage des Drahtes
  • Möglichkeit einer Drahtdislokation bzw. Materialbruchs
  • Affektion des DIP-Gelenkes durch K-Draht
  • Metallentfernung
• PIP-Arthrodese mit Stabilisierung mittels intramedullärem Implantat:
  
  • Spezielle Instrumente/Implantate erforderlich
  • kostenintensives Verfahren
  • schwierige Revision
  • Risiko eines Materialbruches bzw. einer Dislokation oder eines knöchernen Ausbruchs des Implantates

• Symptomatische,  rigide Hammerzehe

• akute bzw. chronische Infektionen im Operationsgebiet
• klinisch relevante Durchblutungsstörung der Extremität
• unrealistische Erwartungen des Patienten
• flexible Hammerzehe die mittels gelenkerhaltender Technik korrigiert werden kann

Die für die postoperative Zufriedenheit des Patienten wichtigste Determinante sind realistische präoperative Erwartungen: Der Patient sollte postoperativ keine „normale“ Zehe erwarten. Ziel der Operation ist es vielmehr eine schmerzhafte, deformierte und funktionseingeschränkte Zehe in eine deutlich weniger schmerzhafte bzw. idealerweise schmerzfreie Zehe zu transformieren, möglicherweise mit Verkürzung, sichtbarer Narbenbildung der Haut, Schwellung bzw. Sensibilitätsverminderung. Zudem ist die präoperativ möglicherweise geringgradig bestehende Beweglichkeit der Zehe im PIP-Gelenk nach der Operation vollständig aufgehoben. Wie bei allen Zehenkorrekturen zählen neben Wundheilungsstörungen auch ein Korrekturverlust im Sinne eines Rezidivs zu den Risiken.

• Bei der klinischen Untersuchung des Fußes ist auf folgende Aspekte zu achten:
  
  • Flexibilität bzw. Rigidität der Hammerzehe. Eine flexible Hammerzehe tritt nur im Stehen auf und ist im unbelasteten Zustand vollständig passiv korrigierbar.
  • Bei Palpation ist der maximale Druckschmerz im Bereich des dorsalen PIP-Gelenkes und der Zehenspitze zu erwarten, gegebenenfalls mit begleitender Schwielenbildung in diesem Bereich.
  • Beim stehenden Patienten ist eine Fehlstellung der angrenzenden Zehen, z.B. Hallux valgus bzw. mediale Deviation der Kleinzehen, zu achten, die zu einem unzureichenden Platzangebot für die korrigierte Zehe führen können und in diesem Fall zeitgleich korrigiert werden müssen.
  • Beim sitzenden Patienten bzw. intraoperativ kann im sogenannten Push-up-Test (Flexion im Kniegelenk, Neutralstellung im oberen Sprunggelenk, lokaler Druck unter den Mittelfußköpfchen) Belastung am Fuß simuliert werden. Dabei ist auf neben der Fehlstellung im PIP-Gelenk auf eine Kontraktur im MTP-Gelenk zu achten, die gegebenenfalls ergänzend operativ korrigiert werden muss.
  • Periphere Durchblutung, Sensibilität des Fußes, Hautsituation (Beschwielung, Ulcera, Operationsnarben)
• Belastete Aufnahmen des Fußes in zwei Ebenen (dorso-plantar und lateral) sind hilfreich um das frontale und sagittale Alignement der Zehen zu beurteilen. Zudem ist auf eine eventuell bestehende Luxation bzw. Subluxation des MTP-Gelenkes zu achten.
• Bei Zweifel bezüglich der Durchblutungssituation des Fußes, sollte eine gefäßchirurgische Abklärung (transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung, arterielle Doppler- bzw. Duplexsonografie, Messung des arteriellen Verschlussdruckes der Zehen) durchgeführt werden.

• fußchirurgische Standardinstrumente
• kleine Säge mit dünnem Sägeblatt
• feine Hohlmeißelzange
• 1,2mm und 1,6mm K-Draht mit entsprechendem Drahtfutter, optional Bohrmaschine bzw. intramedulläres Implantat
• Zange zum Kürzen und Umbiegen des Drahtes
• Bildverstärker
• Bei Verwendung eines intramedullären Implantates: spezielles Instrumentarium zum Vorbereitung des Knochens und zum Einbringen des Implantates

• Bei alleinigem Eingriff am PIP-Gelenk reicht eine Leitungsanästhesie der Zehe nach Oberst. Im Falle von zusätzlich notwendigen Eingriffen im Bereich des MTP-Gelenkes  ist eine weiter proximal gelegene periphere Regionalanästhesie (z.B. Fußblock) erforderlich.  
• Bei alleinigem Eingriff am PIP-Gelenk kann Blutleere mit Hilfe einer um die Basis der Zehe gewickelten Penrose-Drainge erreicht werden. Ansonsten wird die Blutsperrenmanschette am distalen Unterschenkel angelegt.
• In Rückenlage des Patienten wird der zu operierende Fuß im Bereich des Fußendes des Operationstisches gelagert.

Die vorbereitenden Operationsschritte werden im Abschnitt „PIP-Arthrodese mit K-Draht-Fixierung“ in den Abbildungen 1.1 bis 1.7 beschrieben.

• adäquate Analgesie, Elevation, lokale Kryotherapie
• regelmäßiger Verbandwechsel in den ersten beiden Wochen, Entfernung der Hautfäden nach zwei Wochen
• Eine schmerz- und schwellungsadaptierte Belastung ist direkt postoperativ in einem Verbandschuh mit harter Sohle möglich. Die Thromboseprophylaxe erfolgt bis zur Vollbelastung.
• Der gegebenenfalls verwendete K-Draht wird nach 5 Wochen entfernt.
• Eine Röntgenkontrolle wird 6 Wochen postoperativ durchgeführt (Fuß belastet in zwei Ebenen). Besonders geachtet wird auf eine knöcherne Konsolidierung der Arthrodese und auf die Lage eines gegebenenfalls verwendeten intramedullären Implantats.
• 12 Wochen Sportkarenz nach der Operation.
• Arbeitsunfähigkeit beträgt bei stehenden Berufen circa 6 Wochen. Bei Benutzung eines intramedullären Implantates ist im Einzelfall eine raschere Rückkehr zum Arbeitsplatz möglich.

• Persistierende Fehlstellungen sind der häufigste Grund für Patientenunzufriedenheit ¹²³. Diese können sowohl in der sagittalen, frontalen und transversalen Ebene auftreten.
• Unzureichende Knochenresektion und die persistierende Spannung um Bereich des PIP-Gelenkes kann zu einem Rezidiv der Deformität führen. In diesem Fall ist eine weitere Knochenresektion erforderlich. Zur besseren Stabilisierung können zwei K-Drähte für die Dauer von 4-5 Wochen verwendet werden.
• Nach übermäßiger Knochenresektion kann es zu einer Instabilität des PIP-Gelenkes kommen, die operativ schwierig zu beherrschen ist und unter Umständen die Verwendung eines freien Knochentransplantates bei der Revision erforderlich macht ⁴⁵.
• Bei Verwendung von K-Drähten sind die häufigsten postoperativen Komplikationen  Pin-Infektionen, Migration des Drahtes,  und Drahtbruch. Die Häufigkeit einer Pin-Infektion wird in der Literatur zwischen <1% und 18% angegeben wobei ein Zusammenhang zwischen Verweildauer des Drahtes und der Infektrate zu bestehen scheint ⁶⁷¹.
• Selten vorkommende Komplikationen sind Sensibilitätsstörungen der Zehe durch Schädigung eines Hautnervens, sekundäre Entwicklung einer Malletzehe (distale Hammerzehe), und eine Verminderung der Beweglichkeit im MTP-Gelenk.
• Direkt postoperativ muss auf eine ausreichende Durchblutung der korrigierten Zehe geachtet werden. Sollte die Zehe nach maximal 10 Minuten Anzeichen einer anhaltenden Durchblutungsstörung zeigen, wird zunächst das gesamte kompressive Verbandmaterial entfernt, Elevation vermieden bzw. der betroffene Fuß tiefer gelagert. Bei persistierender Durchblutungsstörung können lokale Erwärmung der Zehe sowie lokale Applikation einer Nitroglyzerinsalbe zu einer Vasodilatation führen. Der K-Draht kann bei anhaltender Durchblutungsstörung im ersten Schritt leicht im Bereich des PIP-Gelenkes gebogen werden. Beim Ausbleiben einer Verbesserung der Durchblutung muss dieser noch im Aufwachraum entfernt werden. Bei Verwendung eines intramedullären Implantats ist ggf. eine sofortige operative Revision mit Entspannung der  Weichteilstrukturen durchzuführen.

„Die Resektionsarthroplastik des PIP-Gelenkes mit K-Draht-Fixierung“ ist nach einer der größten Studien zu diesem Thema von Coughlin et al. (67 Patienten, 118 Zehen), ein zuverlässiges Operationsverfahren zur Korrektur einer rigiden Hammerzehe. Nach einer durchschnittlichen Follow-up-Periode von fünf Jahren, wurde eine knöcherne Fusion in 81% der Patienten beschrieben. Bei den restlichen 19% fand eine fibröse Einsteifung statt. Bei 92% der untersuchten Patienten kam es zu einer Schmerzlinderung wobei es keine Rolle spielte ob eine knöcherne Fusion oder fibröse Einsteifung vorlag. Die subjektive Patientenzufriedenheit betrug 84% und der durchschnittliche postoperative AOFAS-Score lag bei 83 Punkten ¹.

Bezüglich der Verwendung von intramedullären Implantaten liegen nur wenige Berichte in der Literatur vor. Ellington et al. beschreiben eine knöcherne Fusionsrate von 60% beim Gebrauch des Stay-fuse Implantats (Tornier, Minneapolis, Minn., USA) bei insgesamt 38 korrigierten Zehen. Eine persistierende Fehlstellung in sagittaler oder coronaler Ebene trat in 18% der Fälle auf. Ein Revisionseingriff war bei drei Patienten erforderlich. Die Autoren schlussfolgern,  dass das Implantat die Korrektur ausreichend stabilisiert, obwohl die Fusionsrate vergleichbar ist mit der bei der Verwendung eines K-Drahtes zur Stabilisierung ⁸.  Roukis berichtet über klinische und radiologische Ergebnisse nach Benutzung des Smart Toe Implantates zu Arthrodese des PIP-Gelenks (Stryker, Kalamazoo, Mich., USA) Dabei wurde eine Fusionsrate von 93% sowie eine Malunion-Rate von 7% bei 30 Zehenkorrekturen ermittelt ⁹. In einer anderen retrospektiven, vergleichenden Studie von Angirasa, werden die Ergebnisse der PIP-Arthrodese unter Verwendung von K-Drähten mit dem Gerbrauch von SmartToe® Implantates (Stryker, Kalamazoo, Mich., USA) verglichen. In dieser Studie ergeben sich Vorteile für die Verwendung des intramedullären Implantates in Bezug auf Schmerzsymptomatik, Komplikationen, Rate der erreichten Arthrodese, und Zeitperiode bis zur Wiederaufnahme der Arbeit ¹⁰.
Nach aktueller Literatur ist bei Verwendung von intramedullären Implantaten eine Reduktion der Rezidivrate zu erwarten  ^{1112831314915}, wobei die genannten Vorteile gegenüber den deutlich höheren Kosten abzuwägen sind.