Während in der Vergangenheit – vergleichbar der Behandlung des Hallux valgus – resezierende Arthroplastiken die Methode der Wahl auch zur Korrektur von Kleinzehendeformitätem waren, stehen heutzutage auch bei Kleinzehenfehlstellungen rekonstruktive, den kausalen Pathomechanismus adressierende Operationen im Vordergrund des Therapiespektrums. Während durch eine Teilresektion des Grundgliedes oder des Metatarsaleköpfchens eine Störung des plantigraden Auftritts und vor allem des Abrollvorganges in Kauf genommen wurde, hat sich unter dem Gesichtspunkt einer zunehmenden funktionserhaltenden Betrachtungsweise das operative Repertoire gewandelt. Aufbauend auf einer differenzierten Analyse der Pathobiomechanik der Fehlstellung unter Berücksichtigung des Vorliegens einer kontrakten oder flexiblen Deformität kann mittels weichteiliger oder knöcherner Korrektur eine Funktionseinschränkung häufig vermieden werden. Eine Resektionsarthroplastik sollte in der Anwendung auf kontrakte Fehlstellungen beschränkt bleiben, der Verlust des Metatarsaleköpfchens bei der Therapie degenerativer Deformitäten im Unterschied zum Rheumatiker gänzlich vermieden werden.

Kleinzehendeformitäten sind bei der Korrektur komplexer Vorfußerkrankungen oft ein nachrangiges, für den Patienten nichtsdestotrotz häufig sehr schmerzhaftes Problem dar, das ihn überhaupt erst zum Fußchirurgen geführt hat. Ihren Krankheitswert erhalten sie in erster Linie durch die Entwicklung quälender Druckstellen im Schuhwerk.
Während in der Vergangenheit resezierende Verfahren mit teilweise deutlichen Funktionseinbußen der Biomechanik des Fußes üblich gewesen sind, hat sich auch hier unter dem Einfluß einer sich zunehmend spezialisierenden Fußchirurgie die Sichtweise gewandelt. Unter funktionellen Gesichtspunkten bieten auch bei Kleinzehendeformitäten rekonstruktive Operationen bei Berücksichtigung der korrekten Indikationsstellung deutliche Vorteile. Diese beruht auf der Analyse des zur jeweiligen Deformität führenden dynamischen Krankheitsprozesses. Erschwert wird sie oft durch eine gewisse definitorische Unklarheit, zumal im deutschen und angloamerikanischen Sprachraum dieselbe Kleinzehendeformität unterschiedlich bezeichnet wird. Hier konnte noch keine Übereinstimmung gefunden werden. Am Beginn dieser Übersicht soll daher auf die definitorischen Unklarheiten der Kleinzehenfehlstellungen eingegangen werden (Rammelt S., Amlang M., Zwipp H. 2010).

Hammerzehe, Krallenzehe, Klauenzehe

Folgt man der klassischen, im letzten Jahrhundert im deutschen Sprachraum etablierten Definition, so liegt bei einer Hammerzehe eine Überstreckung im Zehengrundgelenk vor, das Mittelgelenk ist plantarwärts gebeugt, während das Endlied in Mittelstellung oder leichter Dorsalflexion steht. Immer weist die Zehenkuppe noch Bodenkontakt auf (Abbildung 1).
Die Krallen- oder Klauenzehe kann als dynamische Weiterentwicklung der Hammerzehe gesehen werden. Das Grundglied ist nun auch im Grundgelenk nach dorsal subluxiert oder luxiert, sowohl Mittel- als auch Endglied stehen in Plantarflexion, was regelhaft zum Verlust des Bodenkontaktes führt (Breitenfelder J., Rütt A. 1985).
In der Literatur (Baumgartner R., Stinus H., 1995) wird in diesem Zusammenhang auch auf den Vergleich zwischen einer Krallenzehendeformität und dem Aussehen einer Vogelkralle hingewiesen (Abbildung 2).

Seit Beginn der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts wird im deutschen Sprachraum unter einer Hammerzehe in der Regel eine fixierte Beugefehlstellung des Mittel- und Endgliedes im Verhältnis zur Grundphalanx verstanden, wobei die Fehlstellung vornehmlich das proximale Interphalangealgelenk betrifft. Bei Subluxation oder Luxation der ersten Phalanx im Grundgelenk nach dorsal liegt, dieser Definition gemäß, eine Krallenzehe vor (Fuhrmann R.A., Roth A. 1998), (Hipp E.G., Plötzl W., Thiemel G. 2003). Im angloamerikanischen Schrifttum hingegen wird unter einer Hammerzehe eine Zehendeformität mit Beugefehlstellung im proximalen Interphalangealgelenk unter Überstreckung im Metatarsophalangealglelenk verstanden. Eine Krallenzehe liegt vor, wenn das Grundglied im Grundgelenk in Dorsalflexion subuxiert oder luxiert kontrakt steht (Mann R.A., Coughlin M.J. 1990). Zu hinterfragen ist, inwieweit linguistische Transferleistungen bei der Übersetzung einschlägiger Literatur zur begrifflichen Unklarheit beigetragen haben könnten. In dieser Übersichtsarbeit wird, insbesondere im Hinblick auf die Pathogenese und die daraus abgeleiteten therapeutischen Konsequenzen, auf die „klassische“, zu Beginn gegebene Definition Bezug genommen. Weitere Kleinzehendeformitäten Unter einer Endgelenkhammerzehe oder Malletzehe wird eine Beugekontraktur im distalen Interphalangealgelenk mit fixierter Beugefehlstellung des Zehenendgliedes unter Erhalt des Bodenkontakts verstanden (Coughlin M. J., Mann R.A. 1985). Hier bildet sich dann häufig an der Zehenkuppe ein schmerzhafter Clavus. Von einer Curly Toe, „Lockenzehe“ oder Kamptodaktylie wird gesprochen, wenn eine Kleinzehe eine Rotationsfehlstellung aufweist einhergehend mit einer Beugefehlstellung des Mittelgliedes gegenüber dem Endglied. Diese Fehlstellung ist angeboren und bei Kindern häufig bilateral vorhanden (Breitenfelder J.,Rütt A. 1985). Wichtig hierbei ist die exakte Analyse der Fehlstellung im Hinblick auf eine Fehlstellung der Gelenkfläche im distalen Interphalangealgelenk, die durch eine knöcherne Korrekturosteotomie ergänzend adressiert werden muss. Bei einem Digitus quintus varus subductus oder superductus handelt es sich um eine transversale Deformität der fünften Kleinzehe, gekennzeichnet durch eine Beugefehlstellung in den Interphalangealgelenken sowie gleichzeitige Adduktion und Supinationsfehlstellung der gesamten Zehe unterschiedlicher Ausprägung (Harris N.J., Smith T.W.D. 1998). Hierbei kann die fünfte Zehe der vierten entweder unter- („subductus“) oder aufgelagert (superductus) sein. Zum Arzt führt den Patienten meist eine sehr schmerzhafte Druckstelle im Interdigitalraum zwischen vierter und fünfter Zehe, ein sogenanntes „soft corn“. Der Begriff der Bunionette-Deformität oder des „Tailor´s Bunion“, des Kleinzehen- oder Schneiderballens, wurde 1956 von Lelièvre eingeführt. Hierbei liegt eine Fehlstellung im fünften Metatarsophalangealgelenk vor, bei der man, je nach Ausprägungsgrad, ein vergrößertes Metatarsaleköpfchen, eine Lateraldeviation der Achse des fünften Os metatarsale in der Transversalebene, einen vergrößerten Intermetatarsalewinkel zwischen dem vierten und fünften Mittelfußknochen oder Kombinationen vorfindet. Eine an den therapeutischen Konsequenzen orientierte Stadieneinteilung wurde von Fallot angegeben (Sabo D. 2012).

Sowohl das modisches Schuhwerk als auch verschiedene Fußdeformitäten, bei denen Hammer- oder Krallenzehen als Epiphänomen beobachtet werden, führen, ebenso wie neurologische Grunderkrankungen, zu einem erhöhten Tonus der langen Zehenbeuger.
Bereits Schede hat darauf hingewiesen, daß beim Pes plano-valgus infolge der supinatorischen Aufdrehung des medialen Fußgewölbes zur Erzielung eines plantigraden Auftritts die Flexoren vermehrt angespannt werden. Da der M. flexor digitorum brevis an der Mittelphalanx, der M. flexor digitorum longus am Endglied inseriert, die Extensoren hingegen bereits an der Grundphalanx in die Extensorenplatte einstrahlen, verbleibt das Grundglied in Streckstellung, während Mittel- und Englied zunehmend in Beugestellung geraten. Hinzu kommt, daß der gesteigerte Tonus der langen extrinsischen Zehenbeuger der Funktion der intrinsischen Muskulatur entgegen gerichtet ist.
In Analogie zur Hand sind die Mm. lumbricales und die Mm. interossei plantares et dorsales für die Streckung im Mittel- und Endgelenk bei gleichzeitiger Beugung in Grundgelenk notwendig. Über die sich entwickelnde muskuläre Dysbalance kommt es zur Ausprägung einer intrinsic-minus Deformität mit Verlust der Streckwirkung der intrinsischen Muskulatur auf Mittel- und Endphalanx, was die Fehlstellung einleitet. Hier setzen auch operative Korrekturmöglichkeiten im Falle einer flexiblen Deformität an, wie im weiteren dargestellt.
Bei Fußdeformitäten, die mit einer vermehrten Plantarflexion der Metatarsalia einhergehen, also beim Hohlfuß sowohl als Ballenhohlfuß als auch Rückfußhohlfuß, wird entgegen obigem Pathomechanismus als Ursache eine erhöhte Anspannung der Extensoren diskutiert, da der hochgewölbte Fußrücken als Hypomochlion wirkt (Breitenfelder J., Rütt A. 1985). Letztlich mündet aber auch dies durch die Überstreckung im Zehengrundgelenk in einen vermehrten Tonus der übermäßig elongierten und angespannten langen extrinsischen Zehenbeuger mit der Folge einer Schwächung der intrinsischen Muskulatur. Durch die Fehlstellung der Grundphalangen in Dorsalflexion wird zudem die plantare Platte überdehnt ¹².
Schuhwerk, in dem die Zehen aufgestaucht werden, begünstig eine Schwächung der intrinsischen Muskulatur, die in dieser Position ihren streckenden Einfluß auf das Zehenmittel- und Endgelenk verliert, wodurch der Entstehung einer Zehendeformität Vorschub geleistet wird. Ähnlich wird beim Hallux valgus die benachbarte Kleinzehe schon allein aus Platzgründen in eine Beugestellung genötigt. Auch bei myelodysplastischen Hohlfüßen sowie bei neurologischen Grunderkrankungen, die mit Krallenzehen einhergehen, wie der Friedreich`schen Heredoataxie, wird als erster Schritt in der Pathogenese die Insuffizienz der intrinsischen Muskulatur gesehen (Breitenfelder J., Rütt A. 1985).
Die Ursachen einer Malletzehe sind nicht bekannt. Schuhdruck sowie eine Verkürzung der langen Zehenflexoren sollen eine Rolle spielen.
Für eine „Curly Toe“- Deformität wird ursächlich ein erhöhter Beugesehnentonus angeschuldigt. Gelegentlich ist auch ein Fehlwachstum des Mittelgliedes mit der Folge einer Fehlstellung der Gelenkfläche des distalen Interphalangealgelenkes zu berücksichtigen.
Beim Digitus quintus subductus und superductus spielen muskuläre Dysbalancen bei der formalen Pathogenese eine Rolle, wobei beim Digitus subductus der Beugesehnentonus, beim Superductus der Extensorentonus überwiegt (Harris N.J., Smith T.W.D. 1998).
Für die Entstehung des Kleinzehenballens mit vergrößertem Intermetatarsalewinkel zwischen viertem und fünften Mittelfußknochen und Achsabweichungen des fünften Os metatarsale werden sowohl sekundäre Fehlstellungen des fünften Metatarsale bei Abflachung der Fuß-Längswölbung oder bei chronischer Polyarthritis als auch die primäre Ausbiegung des Knochens nach fibular verantwortlich gemacht (Diebold P.F. 1998).

Liegt eine therapiebedürftige Kleinzehendeformität vor, so kommen bei Kontraindikationen gegen Operationen, wie einer hämodynamisch relevanten Makro- oder Mikroangiopathie, oder nicht operationswilligen Patienten verschiedene orthopädietechnische Zurichtungen des Schuhwerks oder bei entsprechenden Schweregraden die Fertigung orthopädischen Maßschuhwerks in Betracht. Zu denken ist hier in erster Linie an eine Ausweitung der Zehenkappe im Vorfußbereich oder ein Zehenbänkchen im Sohlenbereich.
Eine ursächliche, am Pathomechanismus angreifende Therapie ist jedoch nur operativ möglich. Prinzipiell sollte hierbei die Zehenfehlstellung immer „an der Wurzel“, im Falle einer Krallenzehe beispielsweise im Zehengrundgelenk und keineswegs zunächst distal, korrigiert werden.
Bei der Hammerzehe ist darüber hinaus zur Wahl des geeigneten Operationsverfahrens erforderlich zu analysieren, ob eine flexible oder kontrakte Deformität vorliegt.
Hierzu wird der Vorfuß mit beiden Händen von plantar umfaßt, so daß durch die Daumen ein dosierter Druck knapp proximal der Metatarsale-Köpfchen auf die Fußsohle ausgeübt wird. Kommt es hierbei zur Ausgradung der Hammerzehendeformität, liegt eine flexible Fehlstellung vor, die mittels Sehnentransfer korrigiert werden kann („push-up“ - Test).
Bei allen Zehendeformitäten müssen zur exakten Analyse Röntgenaufnahmen unter Belastung in dorsoplantarem und lateralem Strahlengang in standardisierter Einstelltechnik (Rammelt S., Amlang M., Zwipp H. 2010) gefertigt werden, wobei bei Kleinzehendeformitäten im Falle von Überlagerungseffekten im seitlichen Strahlengang eine zusätzliche Schrägaufnahme hilfreich sein kann.

Flexible Hammerzehe

Konnte im „push up“ - Test eine flexible Hammerzehe diagnostiziert werden, so ist ein Transfer der langen Beugesehne von plantar nach dorsal unter Umflechtung der Grundphalanx indiziert.
Grundlage des therapeutischen Ansatzes ist hierbei die ursächliche Abschwächung der intrinsischen Muskulatur. Durch Verlagerung der extrinsischen langen Beugesehne nach dorsal wird deren Funktion umgekehrt und zugleich der beugende Einfluß auf End- und Mittelglied ausgeschaltet, so daß die Funktion der intrinsischen Muskulatur im Sinne einer Streckung im proximalen und distalen Interphalangealgelenk unter gleichzeitiger Beugung im Zehengrundgelenk unterstützt wird. Zwar wurde auch die Transposition der kurzen Beugesehne beschrieben, was technisch jedoch schwieriger und, obigem Konzept folgend, nicht rational ausgerichtet ist (Pisani G. 1998). Hinzu kommt, dass die Mm. lumbricales von der langen Beugesehne selbst entspringen, so daß auch unter dem Gesichtspunkt der Muskelfunktion der Transfer der langen Beugesehne vorzuziehen ist. Dieser Eingriff wird auf Girdlestone zurückgeführt ³, (Throckmorton J.K., Bradlee N. 1978).
Beim Beugesehnentransfer nach Girdlestone-Taylor wird über eine quere plantare Inzision auf Höhe des Zehengrundgelenks zunächst die lange Beugesehne dargestellt. Hilfreich ist hierbei die Spaltung des auch an den Zehen vorhandenen, aus der Handchirurgie bekannten Ringbandes am Grundgelenk im Segment A I. Nach Ablösen der Insertion der langen Beugesehne durch eine Stichinzision am Zehenendglied kann sie mittels eines gebogenen Klemmchens umfahren und hervorluxiert werden. Entlang der Sehnenraphe erfolgt die Spaltung in zwei Schenkel. Nach Anlage eines zur Kontrakturprophylaxe geschwungenen dorsalen Zuganges über dem Grundgelenk wird die Extensorenplatte dargestellt und beide mit Klemmchen armierten Sehnenschenkel unter Schonung des Gefäß-Nervenbündels streng am Knochen verlaufend nach dorsal transferiert. Bei etwa um 20° gebeugter, „überkorrigierter“ Zehe werden sie in Vorspannung miteinander über oder unter der Extensorensehne vernäht (Abbildung 3). Zur Sicherung des Korrekturergebnisses wird ein Pflasterzügelverband in Plantarflexion der Zehe für drei Wochen angelegt.
Liegt zusätzlich bereits eine teilkontrakte Dorsalflexion des Grundgliedes im Metatarsaophalangealgelenk vor, so muß diese unbedingt über ein Kapselrelease im jeweiligen MTP Gelenk korrigiert werden.

Kontrakte Hammerzehe

Ist die Hammerzehe bereits kontrakt, so ist die Resektionsarthroplastik im proximalen Interphalangealgelenk indiziert, wie sie bereits von G. Hohmann beschrieben wurde (Hohmann G. 1925). Nach Anlage eines geschwungenen Hautschnittes über dem PIP, wobei einige Autoren die ovaläre Ausschneidung eines Clavus empfehlen, wird die Strecksehne dargestellt und entweder quer durchtrennt, mittig längs gespalten oder in toto nach lateral verlagert. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel und Abhängen der Kollateralbänder wird das Grundglied um ein Drittel gekürzt. Hierbei ist unbedingt die Beugesehne zu schonen, etwa durch Umfahren mit einem gebogenen Hohmann-Haken. Zusätzlich kann die Mittelgliedbasis entknorpelt werden. Nach Verschluß der Gelenkkapsel durch Raffnähte wird bedarfsweise die Strecksehne rekonstruiert. Das Korrekturergebnis wird durch eine Kirschnerdrahtfixation für drei Wochen gesichert. Auch hier ist unbedingt bei Dorsalflexion des Grundgliedes ein dorsales Kapselrelease im Zehengrundgelenk durchzuführen, da andernfalls die Fehlstellung nur für die Dauer der temporären Kirschnerdrahtfixation zuverlässig korrigiert ist. In diesem Fall sollte der Draht über das Grundgelenk in leichter Überkorrektur in das Metatarsale vorgetrieben werden. Alternativ kann eine Arthrodese im PIP durchgeführt werden.
Als obsolet anzusehen ist die Operation nach Gocht mit Debasierung der Grundphalanx, da hierdurch die Biomechanik des Fußes durch Zerstörung des Grundgelenkes vor allem in der Abrollphase dauerhaft geschädigt wird. Im Falle einer ausgeprägten und durch alleiniges Weichteilrelease nicht zu korrigierenden Dorsalflexion des Grundgliedes ist die Operation nach Weil indiziert, wie sie im folgenden beschrieben wird.

Krallenzehe

Bei der operativen Korrektur der Krallenzehendeformität ist vor allem die Beseitigung der dorsalen Luxationsfehlstellung im Zehengrundgelenk anzustreben. Erst wenn diese beseitigt ist, kann bei Bedarf eine weiter distal gelegene Restfehlstellung beseitigt werden.
Von Barouk wurde unter der Prämisse einer gelenkerhaltenden Vorgehensweise in Europa die nach Weil benannte Metatarsaleköpfchenverschiebeosteotomie eingeführt ⁴. Ziel ist hierbei eine dosierte Rückkürzung der Länge des Mittelfußknochens (Abbildung 4). Wurde anfangs der breite Einsatz der Operation auch beim Beschwerdebild der Metatarsalgie unter der Zielsetzung einer Harmonisierung des Vorfußalignements empfohlen, so hat sich mittlerweile unter dem Eindruck durchaus auch kritischer Ergebnisse als Hauptindikation die Krallenzehe herauskristallisiert. Hierfür ist neben methodischen Fragen, welches Vorfußalignement anzustreben ist - genannt seien nur die unterschiedlichen voneinander abweichenden Metatarsaleindices (Abbildung 5 und 6) nach Maestro und Pisani ⁵ – vor allem die nicht selten zu beobachtende postoperative Bewegungseinschränkung im Zehengrundgelenk mit teilweise fehlendem Bodenkontakt der Zehenbeere verantwortlich. Dies wird zum einen der Narbenbildung, zum andern der Rückverlagerung des Insertionspunktes der intrinsischen Muskulatur geschuldet.
Ziel dieser Technik bei der Korrektur der Krallenzehe ist der funktionsfähige Erhalt des Zehengrundgelenks im Hinblick auf die Biomechanik des Abrollvorganges. Resezierende Arthroplastiken am Metatarsaleköpfchen sollten auf die rheumatische Vorfußkorrektur beschränkt bleiben.

Durch dosierte Rückkürzung des Metatarsale ist das Tiefertreten des nach dorsal luxierten Grundgliedes unter Rebalancierung der Gelenkflächen möglich.
Als Zugang zum Zehengrundgelenk dient ein dorsaler, leicht geschwungener Hautschnitt, der, im Falle, daß mehrere Metatarsalia korrigiert werden sollen, intermetatarsal, auch transversal auf Höhe der Grundgelenke, sonst entlang des Mittelfußstrahles gelegt wird. Die Exposition des Zehengrundgelenkes kann sich bei ausgeprägter Luxation schwierig gestalten.
Nach Mobilisation der Strecksehnen werden diese nach fibular gehalten und die Gelenkkapsel gespalten. Bei deutlichen Befunden ist fallweise die z-förmige Tenotomie der Extensor-longus Sehne erforderlich. Sodann wird die Zehe nach plantar stark gebeugt, sodass das Metatarsaleköpfchen exponiert wird. Nach Absetzen der Kollateralbänder erfolgt unter dem Schutz zweier Hohmannhaken die von dorsal distal kranial nach plantar proximal kaudal gerichtete Osteotomie, deren Beginn knapp unterhalb der oberen Knorpel-Knochen-Grenze zu liegen kommt. Um eine Plantarverschiebung des Metatarsaleköpfchens zu vermeiden, ist entweder auf exakt parallele Ausrichtung der Osteotomieebene zur Planta pedis zu achten oder die Entnahme einer dünnen Knochenscheibe zu empfehlen, da andernfalls die Gefahr einer Druckerhöhung durch Tiefertreten des Metatarsaleköpfchens im Bereich der Fußsohle besteht. Hier hat sich der Einsatz eines zweiten Sägeblattes bewährt, um einen breiteren Schnitt zu erzielen. Sollte das Sägeblatt nicht bis zum proximalen Ende der Schnittebene reichen, so kann diese mittels eines kleinen Lambottemeißels fertiggestellt werden.
Meist gleitet das Metatarsaleköpfchen spontan nach proximal zurück, wobei das gewünschte Ausmaß gemäß präoperativer Planung unter Beachtung des Metatarsaleindex durch Fingerdruck auf das Köpfchen erreicht werden kann. Die Osteosynthese kann unter Einsatz einer handelsüblichen Minischraube oder auch Abdrehschraube bewerkstelligt werden, bei der eine an einem Titanblock in das Backenfutter eingespannte selbstschneidende Schraube geeigneter Länge in das Metatarsaleköpfchen in Korrekturposition von dorsal eingedreht wird, bis nach Erreichen der gewünschten Tiefe durch leichtes Kippen der Bohrpistole an einer Sollbruchstelle der Schraubenkopf freigegeben wird.
Abschließend erfolgt der Verschluß der Gelenkkapsel durch Raffnähte. Ergänzend ist zur Sicherstellung eines Bodenkontaktes der Kleinzehe ein Beugesehnentransfer in obig beschriebener Technik zu diskutieren. Immer wieder wurde auch die Rekonstruktion der plantaren Platte, die bei Vorliegen einer Krallenzehe elongiert oder gar rupturiert ist, als ergänzendes kausales Therapieprinzip beschrieben. Hier ist eine abschließende Bewertung derzeit noch nicht möglich.
Im Falle einer Krallenzehe, die als Epiphänomen einer neurologischen Grunderkrankung wie z. B. bei der Friedreich`schen Heredoataxie auftritt, wurde im Falle einer noch nicht kontrakten Deformität zur Korrektur eine plantare Beugesehnentenodese am Grundglied von Görres 1921 beschrieben (Breitenfelder J., Rütt A. 1985).

Malletzehe

Zur operativen Korrektur der Malletzehe oder Endgliedhammerzehe empfiehlt sich eine Resektionsarthroplastik oder Arthrodese in Analogie zur Operation der Mittelgliedhammerzehe. Allein weichteilige Verfahren haben sich hier nicht bewährt. Das Operationsergebnis sollte durch eine temporäre Kirschnerdrahtfixation für drei Wochen gesichert werden. Auf ein schonendes Operieren im Hinblick auf eine Kompromittierung des Nagelbettes ist bei den oft engen Verhältnissen besonders zu achten.

Curly Toe

Als Ursache einer Curly Toe-Deformität wird eine Kontraktur der langen Zehenbeugersehne gesehen, im Einzelfall in Verbindung mit einer Fehlstellung der Gelenkfläche im DIP. Sollte eine Korrektur im Kindesalter infolge Entwicklung von Druckstellen erforderlich werden, so kann eine Tenotomie der langen Beugesehne vorgenommen werden.
Bei ausgeprägteren Befunden insbesondere im Erwachsenenalter ist ein Beugesehnentransfer in der obig beschriebenen Technik nach Girdlestone Taylor indiziert, wobei durch variable Spannung der Sehnenschenkel die orthograde Einstellung der Zehe erfolgt, ggf. in Verbindung mit einer keilförmigen closing wedge Korrekturosteotomie des Mittelgliedes welche mit einem dünnen Cerclagedraht fixiert werden kann.
Wie bei der Korrektur der flexiblen Hammerzehendeformität wird das Operationsergebnis bei alleiniger Sehnentransposition durch einen Pflasterzügelverband gesichert.

Digitus quintus varus

Bei alleiniger Malposition der Kleinzehe ohne Beteiligung des Zehengrundgelenks unter Ausbildung einer Pseudoexostose kann die Fehlstellung durch einen Sehnentransfer rebalanciert werden. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen einem Digitus quintus varus subductus sowie einer Superductusfehlstellung.
Im Falle der Subductusdeformität ist ein Transfer der langen Beugesehne zu empfehlen. Abweichend von der Originaltechnik nach Girdlestone Taylor hat sich die Verlagerung der nicht gespaltenen Sehne in toto auf die fibulare Seite der Kleinzehe unter Vernähung mit der Extensorenplatte bewährt ³, (Harris N.J., Smith T.W.D. 1998), (Throckmorton J.K., Bradlee N. 1978). Hierzu wird entweder über einen fibularen durchgezogenen Hautschnitt ausgehend vom Zehengrundgelenk oder in obig beschriebener Zugangstechnik die lange Beugesehne exponiert und am Endglied abgesetzt. Mit einer gebogenen Klemme wird sie nach dorsolateral transferiert und in Korrekturstellung der Zehe mit der Extensorenplatte vernäht. Je nach Ausprägungsgrad der Fehlstellung ist eventuell ein zusätzliches Release des Grundgelenkes tibialseitig erforderlich.
Die Superductusfehlstellung kann in einer von Lapidus (Lapidus P.W. 1942) beschriebenen Technik korrigiert werden. Über einen geschwungenen dorsalen Hautschnitt auf Höhe des Grundgelenks wird die lange Strecksehne dargestellt. Durch einen zusätzlichen kleinen Hautschnitt über dem Fußrücken, der hinreichend weit proximal gewählt werden muß, um eine ausreichende Länge des Sehnenschenkels zu gewährleisten, wird die lange Strecksehne proximal durchtrennt und nach distal, bis zur Sehneninsertion an der Kleinzehe, mobilisiert.
Sodann wird das Grundglied von dorsal ausgehend um die tibiale Seite nach plantar herumführend mit der Sehne umschlungen und selbige unter dem Grundglied hindurch nach fibular geführt. Nach Anlage eines Kapselrelease zur Entspannung der kontrakten Zehengrundgelenkkapsel wird die lange Strecksehne in Korrekturstellung der Zehe mit der Sehne des M. abductor digiti minimi vernäht.
In beiden Fällen kann, je nach Zugangsweg, eine Z-Plastik zum Ausgleich einer begleitenden Kontraktur der Haut hilfreich sein.

Bunionette-Deformität

Findet sich im Röntgenbild ein vergrößerter Intermetatarsalewinkel zwischen viertem und fünften Metatarsale oder eine fibulare Deviation des fünften Mittelfußknochens, so kommt es am Fuß zur Ausbildung eines Kleinzehenballens, auch Schneiderballen oder Bunionette genannt. Hier sind knöcherne Korrektureingriffe am fünften Metatarsale zur dauerhaften Korrektur erforderlich, wobei eine distale Chevron Osteotomie am fünften Metatarsale meist ausreichend korrigiert ⁶⁷.
Nach Anlage eines dorsal leicht konvexen Hautschnittes über dem Kleinzehengrundgelenk wird selbiges unter Schonung des lateralen Hautnerven dargestellt und nach Darstellung der Sehne des M. abductor digiti minimi eröffnet. Die Pseudexostose wird sparsam reseziert und ein mediales Kapselrelease durchgeführt. Nach Einbringen eines dünnen Kirschnerzieldrahtes im Zentrum des Metatarsaleköpfchens werden zwei, einen nach proximal offenen Winkel von 60° einschließende, Sägeschnitte durch das Metatarsale gelegt, so daß das Köpfchen nach tibial im gewünschten Ausmaß verschoben werden kann. Zur Sicherung der Osteotomie empfiehlt sich abweichend von der Originalmethode ein Kirschnerdraht, eine Mini Herbertschraube oder eine handelsübliche Abdrehschraube.
Nachfolgend wird die Kapsel im Sinne einer Cerclage fibreux in Korrektustellung der Zehe verschlossen.
Darüber hinaus wurden zur Korrektur ausgeprägterer Fehlstellungen, in Analogie zur Korrektur der Halluxdeformität der Großzehe, Operationsverfahren beschrieben, deren Ansatzpunkt in einer basisnahen oder diaphysären Osteotomie besteht (Coughlin M.J. 1987), ⁸, wie einer Ludloff–Prozedur oder einer basisnahen Chevronosteotomie. Zu berücksichtigen sind hier die häufig engen anatomischen Verhältnisse.

Fußchirurgie wird heutzutage vielfach unter tageschirurgischen Bedingungen durchgeführt (Sabo D. 2012). Bereits beim Aufklärungsgespräch empfiehlt sich dringend, auf die postoperativen Verhaltensmaßregeln einzugehen und dies auch schriftlich zu dokumentieren.
Zur Sicherung des Operationsergebnisses ist ein Vorfußentlastungsschuh oder Verbandsschuh bis zur gesicherten knöchernen Konsolidation, bei alleinigen Weichteileingriffen für etwa vier bis fünf Wochen, zu empfehlen.
Eine Thrombembolieprophylaxe durch Gabe niedermolekularer Heparininjektionen bis zur gesicherten Teilmobilisation, d.h. mindestens 20 kg Teilbelastung des operierten Fußes unter Einsatz der „Muskelpumpe“ der Wadenmuskulatur, muß fallweise gewährleistet sein. Hier wird auf die aktuellen Leitlinien verwiesen. Vor allem bei ambulanter Vorgehensweise ist der Patient zur Hochlagerung des operierten Fußes unmittelbar postoperativ zur Vermeidung einer übermäßigen Schwellung anzuhalten.

Auch Kleinzehendeformitäten können heute über ein differenziertes Spektrum operativer Eingriffe adressiert werden, vermittels derer jede Fehlstellung stadiengerecht korrigiert werden kann. Besonderes Augenmerk wird hierbei, wie auch bei Korrektureingriffen an der Großzehe, auf funktionelle Gesichtspunkte gelegt. Begonnen werden muß der Korrektureingriff immer am Ausgangspunkt der Deformität, so beispielsweise bei der Korrektur der Krallenzehe am Zehengrundgelenk.
Wann immer möglich, sollte bei flexiblen Deformitäten ein weichteiliger Eingriff in Erwägung gezogen werden. Resezierende Operationen der Grundgliedbasis oder des Metatarsaleköpfchens sind bei degenerativen Zehenfehlstellungen als obsolet anzusehen, da sie zu irreversiblen Störungen der Biomechanik des Fußes führen. Sie haben ihren Platz bei der Korrektur der rheumatischen Vorfußdeformität oder bei palliativen Eingriffen.
Auf der anderen Seite ist die Beachtung der Indikationsgrenzen erforderlich, um Mißerfolge zu vermeiden, die einen operativen Zweiteingriff erfordern. So wird ein alleiniger Sehnentransfer bei einer flexiblen Hammerzehe, die bereits eine Fehlstellung in Dorsalflexion im Grundgelenk aufweist, ohne begleitendes Kapselrelease unweigerlich zur „cock up“ - Deformität der Zehe führen.
Durch eine differenzierte operative Vorgehensweise bei korrekt gestellter Indikation kann auch bei der Korrektur von Kleinzehendeformitäten entscheidend zur Sicherung des Funktionserhaltes der komplexen Biomechanik des Fußes beigetragen werden.

Datum der Veröffentlichung: 08.01.2013

• Rammelt S., Amlang M., Zwipp H. (2010) Standardröntgendiagnostik an Fuß und Sprunggelenk, Fuß & Sprunggelenk 8 (2):80-91
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• Fuhrmann R.A., Roth A. (1998) im Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk, Wülker N., Stephens M., Crachiollo III Andrea, Hrsg., Enke- Verlag Stuttgart : 77-83
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