Verkürzungszustände im Bereich der Wadenmuskulatur spielen in der gesamten Fuß- und Sprunggelenkschirurgie eine erhebliche Rolle. Häufig sind operative Verlängerungen indiziert, die möglichst dosiert und gezielt durchzuführen sind. Es gilt, den hiermit immer verbundenen Kraftverlust so gering wie möglich zu halten. Behandlungsziele sind eine Verbesserung des Gangbildes, Minderung der Mittel-Vorfuß-Belastung und Vermeidung sekundärer Pathologie. Die unterschiedlichen Techniken der isolierten Gastrocnemius-Verlängerung und der Verlängerung im Bereich der Achillessehne werden mit typischen Indikationen und Komplikationen dargestellt.

Zwischen den Unterschenkelmuskeln mit flektierender Wirkung und denen mit extendierender Wirkung auf das Obere Sprunggelenk besteht ein natürliches, grobes Mißverhältnis hinsichtlich der Kraftentfaltung, ablesbar z.B. an den Muskel-Volumina ¹. Daher kann sich bereits bei Patienten ohne sonstige Pathologie eine Verkürzung der Wadenmuskulatur entwickeln, wie sie z.B. auch im Zusammenhang mit Mittel-Vorfuß-Pathologien gehäuft nachgewiesen wurde ². Vielfältige anderweitige angeborene und erworbene Erkrankungen, schlaffe und spastische Lähmungszustände unterschiedlicher Ätiologie, Kompartmentsyndrome und Lagerungsfehler bei längerem Krankenlager, Beinverkürzung und andere Umstände gehen mit Verkürzungszuständen im Bereich der Wadenmuskulatur einher (Döderlein L, Wenz W, Schneider U 2004). In bestimmten Phasen des Wachstumsalters hält die Längenentwicklung der Waden-Muskulatur mit der knöchernen Längenzunahme oft nicht mit, so daß es zu relativen Verkürzungen der Muskel-Sehnen-Einheiten kommt.

Eine Wadenmuskelverkürzung bedingt eine Gangstörung im Sinne eines Spitzfußganges. Je nach Ausprägung kann hierbei der natürliche Fersen-Ballen-Gang zu einem Ballen-Fersen-Gang oder einer ausschließlichen Mittel-Vorfuß-Belastung verändert sein. In leichteren Fällen ist eine Verkürzung der Fersenbelastung mit einem verfrühten Abheben der Ferse vom Boden während der Standbeinphase zu beobachten. Es besteht eine Tendenz zur vermehrten und verlängerten Ballen-Belastung. Kompensatorisch kann sich ein Genu recurvatum entwickeln und die Entstehung einer Planoabductovalgus-Deformität begünstigt werden. In besonders schweren Fällen ist auch die Schwungbeinphase des Ganges verändert: Der Vorfuß kann über den Boden schleifen oder es entwickelt sich eine kompensatorisch vermehrte Hüft- und Knie-Beugung während der Schwungbeinphase.

Die Wadenmuskulatur kann auf unterschiedlichem anatomischem Niveau verlängert werden. Ist eine simultan-gleichwertige Verlängerung beider Wadenmuskeln angestrebt, so kann dies in Form einer Achillessehnen-Verlängerung vorgenommen werden (Z-förmige-Verlängerung, perkutane mehrfache Hemisection oder komplette perkutane Durchtrennung). Eine isolierte Gastrocnemius-Verlängerung dagegen wird am Muskel-Ursprung, im muskulären Verlauf oder am Sehnenspiegel dieser Muskel-Sehnen-Einheit durchgeführt. Auch Kombinationen einer Verlängerung der Achillessehne und zusätzlich einer Gastrocnemius-Verlängerung sind in manchen Situationen sinnvoll. Jede Wadenmuskel-Verlängerung sollte „dosiert“ und gezielt erfolgen zur Vermeidung einer Unterkorrektur (Rezidiv) oder Überkorrektur. Es gilt, die erforderliche Verlängerung in vollem Umfang zu realisieren bei möglichst geringem Kraftverlust.

Ziel der operativen Behandlung ist die nachhaltige Verbesserung des Gangbildes, Minderung der Mittel-Vorfuß-Überlastung und Vermeidung sekundärer Schäden wie z.B. eines Genu recurvatum und einer Planovalgusdeformität.

In vielen klinischen Situationen wird eine isolierte Verlängerung nur des M. gastrocnemius angestrebt, da nur dieser eine Verkürzung aufweist. Würde bei dieser Konstellation überflüssigerweise der Soleus-Anteil mitverlängert (z.B. durch Achillessehnen-Verlängerung), so kann dies negative Folgen für das Gangbild haben. Eine Gastrocnemius-Verlängerung ist am Muskel-Ursprung, intramuskulär und im Bereich des Sehnenspiegels möglich:

• Verlängerung des Muskel-Ursprunges: Über eine kleine quere Inzision wird – bevorzugt in Bauchlage des Patienten – der mediale (oder auch zusätzlich der laterale) Ursprung des Gastrocnemius-Kopfes abgelöst oder auch nur der sehnige Anteil quer diszidiert.
• Intramuskuläre Verlängerung (Baumann-Prozedur, Abb. 2) (Baumann JU, Koch HG 1989): Über eine dorsomediale Längsinzision an der proximalen Unterschenkel-Drittel-Grenze bei frei-gelagertem Unterschenkel (Ferse auf Instrumententisch gelagert) wird unter Schonung von V. saphena magna und N. saphenus die US-Fascie längs gespalten und zwischen M. gastrocnemius und M. soleus eingegangen. Der intermuskuläre Raum wird manuell gelöst und beide Muskel werden mit sehr langen Langenbeck-Haken retrahiert. Der sehnige Anteil des (im Situs unten befindlichen) M. gastrocnemius wird nun mit einem langen Skalpell in zwei oder drei Etagen quer diszidiert (Abb. 2), so daß der darunter befindliche muskuläre Anteil sich durch Dorsalextension des Fußes bei gestrecktem Kniegelenk sichtbar aufdehnen läßt. Bei Bedarf könnte dies auch am M. soleus zusätzlich durchgeführt werden, was in praxi selten erforderlich ist. Anschließend werden Unterschenkelfaszie, Subcutis und Haut durch Naht versorgt. - Ähnlich kann auch endoskopisch vorgegangen werden ³. Herzenberg et al ⁴ ermittelten am Präparat einen Zugewinn von 14° Dorsalextension bei zweimaliger Aponeurosen-Diszision.
• Verlängerung am Sehnenspiegel (Hansen ST 2000): Über eine zentrale oder mediale Längsinzision leicht distal des Muskel-Sehnen-Überganges wird der Sehnenspiegel proximal seiner Einstrahlung in die Achillessehne isoliert. Hierbei muß der N. suralis sorgfältig mit dargestellt werden. Nachfolgend wird der Sehnenspiegel quer durchtrennt und die Wadenmuskulatur aufgedehnt. Bei diesem Vorgehen wird also der gesamte Querschnitt der Gastrocnemius-Muskel-Sehnen-Einheit erfaßt und dieser damit nicht nur intramuskulär aufgedehnt. Sammarco et al ⁵ fanden etwa 1,5 Jahre postoperativ einen mittleren Zugewinn von 18,8° Dorsalextension. Ähnliche Verfahren wurden von Vulpius (Vulpius O 1913) und Strayer ⁶ beschrieben.

Alle genannten Verfahren erfordern eine Ruhigstellung in maximaler Dehnstellung der Wadenmuskulatur für etwa vier Wochen, um den erzielten Verlängerungs-Effekt aufrechtzuerhalten. Nachfolgend ist je nach Einzelfall eine Nachtlagerungsschiene zur Rezidiv-Prophylaxe für einige Monate anzuraten. Wenn es die Zusatzeingriffe erlauben kann bei einer isolierten Gastrocnemius-Verlängerung sofort voll belastet werden.

Bei ausgeprägter Spitzfußkontraktur ist häufig eine Verlängerung der gesamten Wadenmuskulatur nicht zu umgehen. Folgende Verfahren sind möglich:

• Z-förmige Achillessehnenverlängerung: Über eine leicht gebogene, medial der Achillessehne gelegene Inzision wird die Achillessehne zirkulär dargestellt und in ausreichender Länge frontal oder sagittal Z-förmig durchtrennt. Beide Sehnenschenkel werden mit resorbierbaren Nähten (z.B. Vicryl) armiert und in Neutralposition des Oberen Sprunggelenkes unter leichter Spannung der Sehne vernäht.
• Perkutane Tenotomie der Achillessehne: Die Achillessehne wird über drei Stichinzisionen jeweils hälftig durchtrennt, distal etwa drei Zentimeter oberhalb des Ansatzes am Fersenbein medial, zwei bis drei Zentimeter proximal davon lateral und widerum zwei bis drei Zentimeter proximal hiervon erneut medial. Hierbei wird das Skalpell bei manuell gespannter Sehne jeweils längs in die Sehnenmitte eingeführt und dann nach peripher zu das Sehnengewebe durchtrennt. Es kommt dabei zu einer tast- und spürbaren Vermehrung der Dorsalextension. Problematisch kann eine ungewollte Komplett-Durchtrennung der Sehne sein, bzw. auch eine unvollständige Behebung der Spitzfußkontraktur, die dann nicht einfach in ihrem Effekt gesteigert werden kann.
• Komplette Durchtrennung der Achillessehne: Das medial der Achillessehne einige Zentimeter proximal des Fersenbeines perkutan in Längsrichtung eingeführte Skalpell wird um 90° gedreht und die gesamte Sehne mit einem deutlich spürbaren Schnappeffekt durchtrennt. Dieses Verfahren ist speziellen Indikationen vorbehalten: Tenotomie beim Säugling mit angeborener Deformität, z.B. im Rahmen der Ponseti-Behandlung des idiopathischen Klumpfußes (Ponseti IV 1996) oder Talus verticalis, bei bestimmten Muskelerkrankungen wie der Muskel-Dystrophie, u.U. bei nichtgehfähigen schwerst-behinderten Patienten mit nachfolgender Orthesen-Versorgung. Radler et al ⁷ fanden nach Tenotomie beim Säuglingsklumpfuß im Mittel eine Korrektur des tibiocalcanearen Winkels von 16,9°.

Die Nachbehandlung erfordert eine Ruhigstellung in Neutralstellung des Fußes (eine Überkorrektur-Stellung ist – zumindest außer beim idiopathischen Klumpfuß – zu vermeiden) für etwa sechs Wochen, davon je nach Einzelfall die ersten etwa drei Wochen mit Teilbelastung.

Eine Wadenmuskel-Verlängerung stellt in vielen Situationen einen ausgesprochen wichtigen Operationschritt dar, dessen Unterlassung das Ergebnis ebenso insgesamt in Frage stellen kann wie ein ungezieltes und schlecht dosiertes Vorgehen. Im Folgenden sollen einige Hinweise zu einzelnen klinischen Situationen gegeben werden:

Typische Indikationen im Kindesalter:

• Idiopathischer Klumpfuß des Säuglings im Rahmen der Ponseti-Behandlung (Ponseti IV 1996): Perkutane Tenotomie fast in allen Fällen nach der Redressionsgipsphase erforderlich
• Primär- oder Rezidiv-Korrektur des Klumpfußes im Klein- und Schulkindalter: In der Regel dosierte Z-förmige Achillessehnen-Verlängerung, insbesondere auch bei erforderlicher Tibialis-anterior-Verlagerung als Antagonisten-Entspannung
• Planovalgus-Korrekturen beim Schulkind: Häufig isolierte Gastrocnemius-Verlängerung intramuskulär sinnvoll im Zusammenhang mit tarsalen Stabilisierungen
• Idiopathischer Spitzfuß-Gang des Kleinkindes: Bei mehrjähriger Persistenz trotz konservativer Behandlung Achillessehnen-Verlängerung
• ICP im Kindes- und Jugendlichenalter: Bei der Diplegie praktisch nie komplette Achillessehnen-Verlängerung (erhebliche Überkorrektur-Gefahr!), sondern meistens isolierte Gastrocnemius-Verlängerung ⁸⁹, meist im Rahmen multipler Muskel-Sehnen-Entspannungen (multi-level-surgery). Bei der Hemiplegie dagegen oft komplette Achillessehnen-Verlängerung sinnvoll

Typische Indikationen im Erwachsenenalter:

• Posttraumatische Spitzfuß-Kontraktur: Oft Achillessehnen-Verlängerung mit zusätzlichem dorsomedialem OSG-Release
• Knöchern-Weichteilige Korrektur bei Tibialis-posterior-Dysfunktion: Intramuskuläre Gastrocnemius-Verlängerung häufig indiziert, in schweren Fällen auch Achillessehnen-Verlängerung
• Neurogener Spitzfuß: Bei Klumpfuß-Fehlstellung z.B. nach Apoplex Achillessehnen-Verlängerung, bei Cavovarus-Deformität häufig keine echte Equinus-Komponente vorliegend (Calcaneus-Boden-Winkel eher erhöht), daher allenfalls leichte Schwächung der Wadenmuskulatur durch intramuskuläre Gastrocnemius-Verlängerung
• Eingeschränkte Dorsalextension nach Implantation einer OSG-Prothese: In nicht zu schweren Fällen perkutane Tenotomie der Achillessehne ausreichend
• Vorfuß-Pathologie mit Gastrocnemius-Verkürzung, chronische Achillodynie ¹⁰: Intramuskuläre Gastrocnemius-Verlängerung
• Neuropathische Ulcera im Bereich des Mittel-Vorfußes ¹¹: Verlängerung der Wadenmuskulatur je nach Bedarf, z.B. im Zusammenhang mit einer Behandlung im total-contact-cast

Neben den allgemeinen Operationsrisiken wie Infektion und Hämatom sind zugangsbedingte Risiken zu nennen, insbesondere die Verletzung von N. saphenus-Ästen (Gastrocnemius-Verlängerung) und N. suralis (besonders beim Gastrocslide). Spezielle Komplikationen der Verlängerung im Wadenmuskel-Bereich sind u.a. folgende:

• Narbenbedingte Verklebungen nach offener Achillessehnenverlängerung oder störender Sehnen-Callus nach perkutaner Tenotomie
• Überkorrektur mit starker Kraftminderung bei übermäßiger Achillessehnen-Verlängerung oder zu ausgedehnt geratener perkutaner Tenotomie (schwer zu therapieren!)
• Kauergang (crouch gait) nach isolierter Achillessehnen-Verlängerung bei spastischer Diplegie (schwer zu therapieren!)
• Persistierende oder rezidivierende Spitzfuß-Deformität nach zu gering durchgeführter Verlängerung oder unzureichender Nachbehandlung z.B. beim idiopathischen Klumpfuß (erneute Verlängerung möglich)
• Suboptimale Funktion der Extensorenmuskulatur (z.B. nach Sehnen-Transfers) bei zu geringer Antagonisten-(Wadenmuskel)-Schwächung

• Baumann JU, Koch HG Ventrale aponeurotische Verlängerung des M. gastrocnemius. Operat Orthop Traumatol (1989) 1, 254-8
• Döderlein L, Wenz W, Schneider U Der Spitzfuß, der Hackenfuß, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2004
• Hansen ST Functional reconstruction of the foot and ankle. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2000
• Ponseti IV, Congenital clubfoot – fundamentals of treatment, Oxford University Press, Oxford, 1996.
• Vulpius O, Stoffel A. Orthopädische Operationslehre. Stuttgart Ferdinand Enke 1913