Die Stoßwellenbehandlung der Muskulatur bietet sich als ideale Ergänzung zur Lokal­behandlung von Tendo­pathien an, da beide eine funktionelle Einheit bilden. Spannungserhöhungen und Verkürzungen in der Muskulatur führen zu einer vermehrten mechanischen Belastung der Sehnen und Sehnenansätze, was die Entstehung von Tendopathien begünstigt und ihre Heilung erschwert, da eine erhöhte Zugbelastung zu den Hauptursachen für chronische Tendopathien zählt ¹. Bei Fortbestehen sekundärer muskulärer Verkürzungen nach Lokalbehandlung von Tendopathien kommt es gehäuft zu Rezidiven.
Zudem entwickelt sich mit der Dauer der Erkrankung die Muskulatur, die neben ihrer Eigenschaft als Bewegungsorgan auch als eigenständiges Schmerzorgan anzusehen ist (Mense 2001) zu einem Teil des Gesamtschmerzes, den es gesondert zu behandeln gilt.
Die Behandlungsempfehlungen der Muskulatur mit Stoßwellen beruhen derzeit überwiegend auf Empirie. Sie basieren auf der klassischen Triggerpunkttherapie. Unter Berücksichtigung der aktuell bekannten Prinzipien der Stoßwellentherapie sind sie als effektiv und ungefährlich anzusehen.

Die Behandlung der Muskulatur mit Stoßwellen findet seit Ende der 1990er Jahre eine zunehmende Verbreitung. Als Alternative zur manuellen Triggerpunktbehandlung (Travell 1998, 2000), die nach M. Lange (Lange 1931) im Wesentlichen auf der Applikation mechanischen Druckes auf den Muskel basiert („Gelotrypsie“), wurde in Analogie hierzu erstmals Ende der 1990er Jahre in einzelnen Publikationen die Muskelbehandlung mittels fokussierter Stoßwellen (f-ESWT) beschrieben ²³⁴⁵. Als gemeinsames Ergebnis dieser Behandlungen wurden sowohl eine Schmerzminderung als auch eine Minderung des Muskeltonus mit Abnahme der Muskelverkürzung angegeben.

Der konsequente Einsatz der Stoßwelle in der Orthopädie zur Behandlung myofaszialer Erkrankungen begann zunächst Anfang der Jahre 2000 mit Verwendung der radialen Stoßwelle (Gleitz 2003, Bauermeister 2003). Einige Jahre später wurde der Einsatz fokussierter Stoßwellen (f-ESWT) beschrieben (Bauermeister 2005, Müller-Ehrenberg 2005, Gleitz 2006, Bauermeister 2007).

Gegenstand der Stoßwellenbehandlung am Muskel sind schmerzhafte, lokale muskuläre Verhärtungen mit Übertragungsschmerzen (muskuläre Triggerpunkte) oder auch ohne (Muskelschmerzpunkte), sowie großflächige muskuläre Verspannungen (Spasmen), die zu Muskelverkürzungen und funktionellen Störungen führen. Ziel ist ihre Beseitigung mit einer Normalisierung der Muskelfunktion.

Generell kommen Triggerpunkte vermehrt bei Menschen mit alltäglich geringer körperlicher Aktivität vor, die gelegentlich starke Belastungen ausführen. Überwiegend betroffen sind die posturalen Muskeln.
Die Aktivierung von Triggerpunkten geschieht in den meisten Fällen durch eine mechanische Überlastung, sei es akut, anhaltend oder wiederholt. Daneben gibt es perpetuierende und aggravierende Faktoren. Diese können ein einmal ausgelöstes Triggerpunktgeschehen aufrechterhalten oder gar verschlimmern, auch wenn der eigentliche Auslöser nicht mehr vorhanden ist. Perpetuierende und aggravierende Faktoren sind oft andere als die, die den Triggerpunkt aktiviert haben.
Akute Überlastungen entstehen durch direkte Traumen sowie exzentrische und konzen­trische Kontraktionen, wie sie im Sport und Krafttraining vorkommen. Anhaltende Über­lastungen entstehen infolge von Haltungsanomalien. Wiederholte Überlastungen entstehen bei schwachen Muskelkontraktionen (Repetitive Strain Injury) und werden mit der „Cinderellahypothese“ (Hägg 2003) erklärt. Begleitend treten Triggerpunkte bei Radikulo­pathien ⁶, Discopathien, Arthrosen, Tendinosen und peripheren Nervenkompressions-Syndromen auf.
Weitere, außerhalb des Bewegungsapparates gelegene Auslöser und perpetuierende Faktoren sind viszerale Erkrankungen einschließlich Tumoren, Stress, psychologische Störungen und psychische Erkrankungen, Schlafmangel, feuchtes und kaltes Klima, nutritive Defizite (Mangel an Vitamin B1, B6, B12, Folsäure, Vitamin C, Vitamin D, Eisen, Magnesium, Zink) und hormonelle Störungen (Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus) ⁷.
Die Ausprägung der Triggerpunktsymptomatik wird wesentlich durch das autonome Nervensystem moduliert ⁸⁹ (Hubbard 1996).

Der Wirkmechanismus von Stoßwellen am Muskel ist derzeit Gegenstand verschiedener Hypothesen. Zur Erklärung der klinischen Erfolge werden daher die bisher wissenschaftlich überprüften Wirkungen von Stoßwellen am Nicht-Muskelgewebe herangezogen (Rompe 2002, Gerdesmeyer 2007) und mit den pathophysiologischen Mechanismen muskulärer Schmerzpunkte in Verbindung gebracht (Mense 2001).

Als Ableitung bekannter Wirkmechanismen werden für den Muskel diskutiert:

• Dreidimensionale Beeinflussung der Sarkomere mit Lösen fixierter Aktin-Myosin-Verbindung durch Einbringen mechanischer Energie senkrecht zur Muskelfaserrichtung ¹³ (Travell 1983)
• Verbesserung der Zirkulation durch reaktive Hyperämie und Angioneogenese ¹⁴¹³¹⁵
• Verdünnung vasoneuroaktiver Substanzen als Folge der reaktiven Hyperämie ¹³ (Mense 2001)
• Schmerzmodulation durch Freisetzung von Substanz P ¹⁶¹⁷ und CGRP ¹⁸
• Schmerzmodulation durch Freisetzung und Synthese von Stickoxid ¹⁹²⁰ {Neuland 2004}
• Selektive Degeneration von C-Fasern ²¹
• Schmerzmodulation nach der Gate-Control-Theory ²²²³ mit Hemmung der Aktivität langsamer C-Faserafferenzen aus dem Muskel durch schnelle mechanorezeptive Afferenzen von A-Delta Fasern der Haut
• Biologische Mechanotransduktion ²⁴²⁵²⁶ (Neuland 2004)
• Muskel-Oszillation ²⁷
• Zerstörung geschädigter Muskelfasern (Mense 2001)

Am spastischen Muskel nachgewiesen wurde

• Eine temporäre tonusmindernde Wirkung von radialen ²⁸ und fokussierten Stoßwellen ²⁹ an neuromuskulären Endplatten, vergleichbar mit Botox, allerdings ohne Induktion einer muskulärer Schwäche

Aufschlussreich für die Wirkung an Triggerpunkten und eine indirekte Bestätigung für die oben genannten Theorien sind die Arbeiten von Shah ³⁰¹³. Er wies messbare Verände­rungen vasoneuroaktiver Substanzen und Neuropeptide nach Dry Needling nach, wie sie in vergleichbarer Weise im Zusammenhang mit der schmerzmodulierenden Wirkung fokussierter Stoßwellen am Nicht-Muskelgewebe gefunden wurden ^1618141721 (Neuland 2004).

Umgekehrt wird auch die Triggerpunkttheorie durch die Wirkung von Stoßwellen am Muskel bestätigt, insbesondere durch den mittels fokussierter Stoßwellen präzise auslösbaren Übertragungsschmerz.

Gegenüber den klassischen Triggerpunkttherapien hat der Einsatz von Stoßwellen den Vor­teil, dass sie diagnostisch präziser und therapeutisch effektiver sind, sie tief ins Gewebe eindringen, ohne im Gegensatz zu Injektionen und Dry Needling invasiv oder infektiös zu sein. Aus diesem Grund kann die Stoßwellentherapie an größeren Behandlungsarealen wieder­holt eingesetzt werden. Sie wird von den meisten Patienten gut toleriert. Die Lang­zeitwirkung gegenüber den klassischen Muskeltherapien ist besser und scheint durch die regenerative Wirkung der Stoßwellen bedingt zu sein: Angioneogenese, Mechano­trans­duktion.

Indiziert ist die Stoßwellentherapie am Muskel bei chronischen und akuten muskulären Schmerzen sowie Funktionsstörungen (Muskelspannungserhöhung, Verhärtung, Verkürzung, Krampf, Zerrung).
Kontraindiziert ist sie, zusätzlich zu den bereits beschriebenen allgemeinen Kontraindi­kationen, bei dauerhaften Behandlungen über verletzbaren Strukturen, wie z.B. großen Gefäßen und Nerven.
Relativ kontraindiziert ist sie bei erheblichen Koagulopathien. Die Entscheidung zur Behandlung ist in Abhängigkeit von Gerinnungstests individuell zu treffen.

Die erste Stufe der Diagnostik erfolgt manuell durch Funktionsprüfung und Palpation der Muskulatur. Ziel ist es, mit einer Bewegungsprüfung und Anspann- bzw. Dehntests, durch Triggerpunkte bedingte Muskelverkürzungen und Schmerzen zu identifizieren.
Danach erfolgt die palpatorische Untersuchung der Muskeln auf Verkürzungsstränge und Kontraktionsknoten. Zum Auffinden von Verkürzungssträngen wird eine flache Palpation senkrecht zur Faserrichtung vorgenommen. Wurde ein Verkürzungsstrang gefunden, wird entlang des Stranges nach knotigen Verhärtungen (Triggerpunkten) gesucht. Diese liegen überwiegend in der Endplattenzone eines Muskels.
Identifizierte Triggerpunkte und Muskelschmerzpunkte werden auf ihre Druckempfindlichkeit untersucht. Sie sind gegenüber dem umgebenden Muskel vermehrt schmerzhaft. Triggerpunkte lösen oft Übertragungsschmerzen aus. Das Ausmaß der lokalen Schmerz­haftigkeit und der Übertragungsschmerzen hängt vom Grad der Irritation der Triggerpunkte ab und steigt mit dem applizierten Druck (Hong 1996). Die Wiedererkennung der Lokal- und Übertragungsschmerzen durch die Patienten ist eine Bestätigung für Therapieentscheidung.

Als zweite Stufe der Diagnostik sollte die zu behandelnde Muskelregion mittels Ultraschall untersucht werden, um eine möglichst hohe Behandlungssicherheit der Patienten zu gewähren und die Präzision der Behandlung zu verbessern. Generell gilt, dass die Stoß­wellentherapie am Muskel potenziell gefährlicher ist, als die klassische Stoßwellen­therapie an Sehnen, da der Muskelverlauf die Behandlung in der Nähe bzw. über verletzbaren Strukturen (Gefäß-, Nervenbahnen) erfordert und Weichteiltumore ausgeschlossen sein müssen.
Zusätzlich zu den oben genannten Untersuchungen wird empfohlen, eine orthopädische Basisdiagnostik mit Röntgen (Ausschluss struktureller Knochenveränderungen und Beurteilung der Statik) vorzunehmen. Diese ist bei Bedarf zu erweitern durch CT oder Kernspin (Bandscheibenprolaps, spinale oder foraminale Enge der LWS, Entzündung, Knochenödem, Nekrose, Tumor) bis hin zur Knochenszintigrafie einschließlich SPECT.
Ziel ist der Ausschluss perpetuierender oder aggravierender Erkrankungen, die eine erfolgreiche Muskelbehandlung verhindern.

Grundsätzlich können Muskeln sowohl mit fokussierter, als auch mit radialer Stoßwelle behandelt werden (Gleitz 2006, Gleitz 2009).

Fokussierte Stoßwellen werden sowohl zu diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken eingesetzt: Einerseits zum Auffinden von Muskelschmerz- und Triggerpunkten, da der Lokalschmerz bzw. der charakteristische Übertragungsschmerz zuverlässiger als bei der manuellen Untersuchung provoziert werden kann, andererseits zur Lokalbehandlung einzelner Muskelpunkte.
Der Vorteil der fokussierten Stoßwellen liegt in der präzisen Applikation und im tiefen Eindringen ins Gewebe von über 10 cm.
Ihr Nachteil liegt in der räumlichen Begrenztheit, sodass bei flächigen Muskelschmerz-Syndromen lange Behandlungszeiten erforderlich sind.

Radiale Stoßwellen werden sowohl zur Lokalbehandlung von Muskelschmerz- und Trigger­punkten, als auch zur Flächenbehandlung des gesamten Muskels durch Ausstreichen („Smoothing“) oder Stanztechnik verwendet.
Ihr Vorteil liegt in der Möglichkeit der großflächigen Muskelbehandlung.
Ihr Nachteil liegt in der geringen Eindringtiefe von 2-4 cm. Zudem können sie, im Gegensatz zu fokussierten Stoßwellen, den Lokal- und Übertragungsschmerz schlechter auslösen und eigenen sich somit weniger zur Diagnostik.

Als besonders erfolgreich hat sich im klinischen Einsatz die Kombination von fokussierter und radialer Stoßwelle während einer Behandlungssitzung herausgestellt (Gleitz, 2007). Auf diese Weise können die Vorteile beider Systeme kombiniert werden: Zuerst werden die fokussierten Stoßwellen zur Diagnostik und Lokaltherapie eingesetzt und anschließend die radiale Stoßwelle zur flächigen, lockernden Muskelbehandlung (Ausstreichen oder Stanztechnik) in Muskelfaserrichtung verwendet.

Die pro Muskelschmerz- bzw. Triggerpunkt erforderliche Impulszahl richtet sich nach dem Schmerzverlauf. Angestrebt wird eine Schmerzminderung um mindestens 50 %, bezogen auf den Ausgangsschmerz bei der jeweiligen Stoßwellenapplikation.
Bei der fokussierten Stoßwelle sind hierzu meist 200-500 Impulse erforderlich, bei der radialen Stoßwelle 300-1000 Impulse. Ist die gewünschte Schmerzminderung erreicht, wird der nächste Punkt in gleicher Weise behandelt.

Hierfür gibt es 2 Techniken:

• Ausstreichen („Smoothing“)
  Hierbei wird mit niedrigem Behandlungsdruck (1.2-2.0 bar) und einer Frequenz von 10-20 Hz die radiale Stoßwelle in Muskelfaserrichtung langsam von distal nach proximal auf der Haut gleitend verschoben, ohne Anpressdruck, allerdings permanenter Gelkoppelung an die Haut.
• Stanztechnik
  Bei gleichen Behandlungsparametern und gleicher Behandlungsrichtung wird die radiale Stoßwelle bei mittlerem Anpressdruck während jeweils 30-50 Impulsen auf einer Stelle belassen und dann um die Breite des Applikatorkopfes verschoben.

Die Flächenbehandlung kann sowohl an den schmerzhaften Muskeln als auch an ihren Antagonisten durchgeführt werden. Im zweiten Fall bewirkt sie eine Spannungsminderung im schmerzhaften Muskel aufgrund einer reziproken Hemmung.
Bei sehr empfindlichen Muskeln kann die Behandlung mit der Flächenbehandlung begonnen werden, da die lokale Triggerpunktbehandlung mit hohen Drücken zu schmerzhaft sein kann.

1-3 Behandlungen pro Woche haben sich bei den meisten Patienten mit nicht akuten myofaszialen Schmerzen und Funktionsstörungen als günstig erwiesen. Generell gilt, dass chronische Erkrankungen in größeren Abständen zu behandeln sind (1/Woche), als akute, die durchaus jeden 2. Tag oder sogar täglich behandelt werden können (z.B. Sport­verletzungen).

Im Allgemeinen sind 3-10 Behandlungen erforderlich. Die Konzeption der Therapieabläufe ist individuell und hängt von der Erfahrung der Behandler mit myofaszialen Schmerzsyndromen ab: von der einfachen Lokalbehandlung bis zu komplexen Behandlungen in Muskelketten.

Beim Vorliegen einer Achillodynie ist eine Lokalbehandlung der Sehne mit fokussierten oder radialen Stoßwellen indiziert.
Aufgrund der funktionellen Verbindung empfiehlt sich, neben der Lokalbehandlung der Achillessehne immer auch die gleichseitige Wadenmuskulatur mit radialen Stoßwellen flächig zu behandeln. Einzelne Triggerpunkte werden mit fokussierten Stoßwellen behandelt. Zusätzlich sollte der Patient temporär mit einer Fersenerhöhung versorgt und zu exzen­trischen Dehnübungen der Wade angehalten werden.
Für eine Behandlungssitzung mit einseitiger Behandlung der Wade werden 4.000 Impulse benötigt.

Die Behandlung dieser häufigen Symptomatik erfolgt primär konservativ. Sie umfasst die Versorgung mit Fersenpolstern in Kombination mit einer Unterstützung der medialen Längswölbung durch Einlagen sowie die Behandlung der plantaren Fußmuskulatur und der Wadenmuskulatur, die häufig funktionelle Verkürzungen aufweisen.
An diesem Punkt kommt die Stoßwellentherapie der Muskulatur zum Einsatz. Sie hat das Ziel, eine Minderung der Spannung und Verkürzung der plantaren und dorsalen Muskelkette zu erreichen.

• Lokalisation der Triggerpunkte: Im gesamten Verlauf der plantaren Fußmuskulatur
• Verwendete Stoßwelle: Radial und fokussiert
• Lagerung: In Bauchlage
• Behandlungstechnik (Abb. 12, 13, 14): Stanztechnik der plantaren Fußmuskulatur mit der radialen Stoßwelle in Muskelfaserrichtung: Median M. quadratus plantae (Abb. 12) und M. flexor digitorum, medial M. abductor hallucis (Abb. 13), lateral M. abductor digiti minimi (Abb. 14). Für die Behandlung der Wade siehe vorangehendes Kapitel.
• Fokustiefe: 15-30 mm
• Intensität fokussiert: 0.15 - 0.25 mJ/mm2
• Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm
• Intensität radial: 1.8 - 2.8 bar
• Impulszahl Flächenbehandlung radial: 1.500-2.000
• Cave: Nn. plantaris medialis und A. tibialis posterior bei Verwendung der fokussierten Stoßwelle am medialen Fußrand
• Übertragungsmuster (Abb. 15, 16, 17): Lokal und regional in der umgebenden Fußmuskulatur und jeweils nach distal ausstrahlend. Die Punkte sind mehr durch eine schmerzhafte Verhärtung und Verkürzung der Muskulatur als durch einen Übertragungs­schmerz charakterisiert. Vom M. quadratus plantae gelegentlich nach kranial bis in die mediale oder laterale paraachilläre Grube. Vom M. abductor hallucis entsprechend nach kranial bis in die mediale paraachilläre Grube.
• Differenzialdiagnostik: Lumbale Wurzelreizungen, lokale knöcherne Erkrankungen des Sprunggelenkes und der Fußwurzel, Fraktur des Calcaneus, Osteomyelitis, rheumatische Erkrankungen (SLE, rheumatoide Arthritis, M. Bechterew, M. Reiter, Gicht), Tarsaltunnel-Syndrom, Ruptur der Plantarfaszie, Achillodynie