1. Klinische Diagnostik

1.1. Inspektion

Untersuchung des Patienten im Gang, Stand und im Sitzen mit hängenden Füßen. Bei dieser Untersuchung wird auf das Gangbild und die Fuß- und Beinachse geachtet. Bei Achsfehlern können vermehrt Scherkräfte auftreten, die ein Überlastungssyndrom unterstützen können. Wenn der Patient in Reklination der Wirbelsäule geht, ist das Gangbild auffällig gestört und man kann dies z. T. beim Barfußgehen am harten Aufsetzen der Ferse auf den Boden hören. Dadurch kommt es zur Mehrbelastung beim Fersenauftritt zu Beginn der Standphase (initial contact). Zum Ausschluss von weiteren Ursachen für den dorsalen Fersenschmerz sollte auch die dorsale Fersenkulisse und die Rückfussstellung untersucht werden. Schwielen an der Fersenhinterkante deuten auf eine erhöhte Druckbelastung (oft kombiniert mit einer Achsfehlstellung des Fersenbeines) hin.

1.2. Palpation

Abtasten der Plantarfaszie in ihrem Verlauf. Die Vorspannung ist ebenso wie eventuelle Volumenzunahme zu untersuchen, meist besteht ein Druckschmerz am Ursprung des medialen Faszienanteils am Fersenbein etwas medial der Mittellinie entsprechend der kräftigsten Portion der Plantarfaszie.

1.3. Klinische Funktionsuntersuchung

Mit dem Silfverskjöld-Test (siehe Video) wird die Vorspannung des zweigelenkigen m. gastrocnemius und der Achillessehne überprüft ¹¹. Bei gestrecktem Knie wird die Dorsalextension des in Inversion verriegelten Fußes im oberen Sprunggelenk getestet. Beim zweiten Untersuchungsschritt wird das Kniegelenk gebeugt und erneut die Dorsalextension des oberen Sprunggelenks geprüft. Dieser Bewegungsausschlag erlaubt die Unterscheidung zwischen einer Verkürzung des m. gastrocnemius oder des darunterliegenden m. soleus. In dieser vorgespannten Situation kann noch einmal das Areal der stärksten Druckschmerzhaftigkeit geprüft werden, neben dem Schmerz am Ursprung der Plantarfaszie auch hinten an der Ferse am Ansatz der Achillessehne und im Verlauf der Achillessehne selbst.

Das Hoffmann-Tinel-Zeichen wird bei der Prüfung des Verlaufs des Nervus tibialis posterior und seiner Äste eingesetzt.  Bei Verdacht auf ein Nervenengpasssyndrom, z. B. bei einer Sensibilitätsstörung an der Fußsohle, sollte dies klinisch und neurophysiologisch weiter abgeklärt werden. Im Tarsaltunnel verläuft der Nervus tibialis posterior mit seinen Aufzweigungen, die sehr variabel sind. Bei einer Zuordnung der anatomischen Beziehung entsprechend, wird für gewöhnlich der erste zum Fersenbein hinziehende nach lateral weiter verlaufende Ast des Nervus plantaris lateralis als Baxter-Nerv bezeichnet (LC Shaun,1990). Dieser Nerv hat unter anderem sensible Qualitäten und versorgt die Region des Ursprungs der Plantarfaszie, also auch das Periost am Calcaneus. Seine motorischen Fasern versorgen den m. abductor digiti minimi. Daher kann die Nervenfunktion auch mit dem Abspreizen der Kleinzehe gegen Widerstand (im Seitenvergleich) getestet werden, bei Lähmungen ist von einer höhergradigen Schädigung des Nerven auszugehen. Bei 6 % der Patienten zeigt sich im MRT eine Atrophie des Musculus abductor digiti minimi (Recht MP et al., 2007). Für bis zu 20 % der plantaren Fersenschmerzen ist ein Engpass des Baxternerven verantwortlich (Lippincott Williams and Wilkins, 2002).

Der Nervenverlauf wird mit dem Finger abgeklopft (hier N. tibialis). Das Hofmann-Tinel-Zeichen gilt als positiv, wenn durch die Perkussion Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nerven auftreten.
(C. Zanzinger/M. Walther). Das Video stammt aus dem Beitrag "Klinische Untersuchung des Fusses II - Spezifische Tests" von Christoph Zanzinger und Markus Walther.

2. Apparative Diagnostik (direkt)

2.1. Ultraschalluntersuchung

Die statische und dynamische Ultraschalluntersuchung kann eine Einengung im Tarsaltunnel aufdecken (Ganglien, Verdickung der Beugesehnen oder Tendinitis, etc.). Zusätzlich können Bursitiden am Ursprung der Plantarfaszie, Volumenzunahmen der Plantarfaszie oder ein Fersensporn dargestellt werden.

2.2. Röntgen

Mit Hilfe von  Röntgenaufnahmen können knöcherne Abnormalitäten und Achsfehlstellungen ausgeschlossen werden. Folgen von Unfällen, wie zum Beispiel fehlverheilte Fersenbeinfrakturen oder überstehende Schrauben oder Platten nach osteosynthetischen Verfahren am Fersenbein können als Ursachen für plantare Beschwerden an der Ferse ausgeschlossen werden.

2.3. MRT

Eine Kernspinuntersuchung erlaubt eine Feindiagnostik des Tarsaltunnels, bei hoher Auflösung können Sehnen, Nerv, Arterie und Venen sowie Veränderungen der Plantarfaszie selbst oder des Faszienursprungs mit Signalalterationen dargestellt werden. Aufgrund der Sensitivität des Verfahrens kann unterschieden werden, ob es sich um eine Veränderung des Ursprungs der Plantarfaszie oder um eine weiter distal gelegene Problematik handelt. Gelegentlich findet man auch Teilrupturen etwas distal des Ansatzes (siehe Abb. 2). Diese Methode erlaubt auch eine Aussage über knöcherne Veränderungen.

2.4. CT

Durch ein Computertomogramm ist eine genaue Lokalisation von knöchernen Veränderungen möglich, speziell am Ursprung der Plantarfaszie oder im Tarsaltunnel.

3. Apparative Diagnostik (indirekt)

3.1. Ganganalyse mit Videodokumentation

Zum Beispiel bei auffälliger Störung des Gangbildes, muskulären Dysfunktionen und Fehlstellungen des Rückfußes.

3.2. Pedobarografie

Diese diagnostische Methode dient der digitalen Darstellung der Druckbelastung des Fußes während des Stands oder beim Gehen. Sie ermöglicht die digitale Darstellung der Druckbelastung und -verteilung während der Standphase. Geht der Patient z.B. in Reklination der Wirbelsäule oder besteht eine Fehlstellung des Rückfußes, zeigt sich in der dynamischen Druckmessung ein pathologisches Verteilungsmuster der Belastung von Ferse und gesamter Fußsohle.

3.3 EMG und NLG

Hilfreich bei Vorliegen eines Tarsaltunnelsyndroms oder einer Kompression des Baxternerven mit Atrophie des m. abductor digiti minimi.

Hinweis: Durch die Anwendung von bildgebenden Verfahren wird die multimodale symptomatische Therapie zu Beginn der Beschwerden in der Regel nicht beeinflusst ⁵. Bei Vorliegen eines Calcaneussporns, kann evt. die Indikation zur Stoßwellentherapie, zur Dekompression des Baxternerven, zur lokalen Knochenresektion oder zur therapeutischen Injektion gestellt werden ¹⁴.

Mögliche Differentialdiagnosen

• Tarsaltunnelsyndrom: Brennende oder ziehende Schmerzen in Ruhe und ohne Belastung können ein Hinweis für ein Tarsaltunnelsyndrom sein. Die häufigsten Ursachen für ein Tarsaltunnelsyndrom sind entweder Folgen einer erlittenen Verletzung oder Engpässe durch raumfordernde Tumore oder Fußfehlstellungen ¹⁵.
• Differentialdiagnostisch kann außerdem ein Engpasssyndrom auf einem anderen Schädigungsniveau vorliegen, wie zum Beispiel bei ischialgieformen und pseudoradikulären Beschwerden (S-1-Wurzelreizsyndrom).
• Fersen-Fett-Syndrom: Hierbei treten unter Belastung tiefsitzende Schmerzen an der druckaufnehmenden Stelle des Calcaneus auf. Der Schmerz ist lokal begrenzt. Ohne Druckbelastung besteht Schmerzfreiheit, ursächlich ist eine reduzierte Elastizität des Fersenfettpolsters, zum Beispiel bei Älteren und Diabetikern.
• Tendinöse Xanthome: z.B. mit Verbreiterung des Sehnenansatzes, können im Rahmen der familiären Hypercholesterinämie an der Ferse auftreten.
• Dorsaler oder hinterer Fersenschmerz:
  Dorsaler Fersensporn: Dorsale Fersenschmerzen können auch durch einen echten dorsalen Fersensporn entstehen (siehe Abb. 1). Dieser entsteht als knöcherne Ausziehung durch Verkalkung der Achillessehne an ihrem Ansatz.
  Dorsolateraler Knochensporn: dorsolateraler kleiner Knochensporn mit Bursitis am Fersenbein. Dieser liegt lateral des Ansatzes der Achillessehne und kann isoliert schmerzhaft palpiert werden oder sogar die Achillessehne arrodieren.
• Der hintere Fersenschmerz kann darüber hinaus ein Erstsymptom einer seronegativen, rheumatischen Erkrankung sein (Morbus Reiter, Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis).
• Ein diffuser Schmerz, in Ruhe und unter Belastung, kann Ausdruck für eine Stressfraktur des Calcaneus bei verminderter Knochendichte sein. Neben den Metatarsalia ist der Calcaneus eine häufige Lokalisation ¹⁶.
• Dornwarzen, Fremdkörper, Tumore, eine Fibromatose der Plantarfaszie (Morbus Ledderhose) und nach plantar reichende knöcherne Vorsprünge bzw. Implantate nach Unfall oder operativer Versorgung können ebenfalls ursächlich für Fersenschmerz sein.
• Arthrosen, auch des subtalaren Gelenkes, imponieren meist auf Höhe des Gelenkspaltes eher lateral auf Höhe der Außenknöchelspitze oder dorsal des Außenknöchels.
• Tendinitis der Beugesehnen (besonders FDL und FHL) im Tarsaltunnel medial und der Peronealsehnen lateral sind im Einbeinzehenspitzenstand und durch Palpieren und Anspannung gegen Widerstand klinisch vom plantaren Fersenschmerz zu unterscheiden.

• Schmerzfreie Belastbarkeit im Alltag und beim Sport. Vermeidung eines Rezidivs.
• Die Ursachenforschung ist essentiell. Der plantare Fersenschmerz kann lokal oder auch fortgeleitet auftreten, nach ausführlicher Differentialdiagnostik kann die Therapie zielgerichtet zu Schmerzfreiheit und Ausheilung führen.
• Um einer Chronifizierung vorzubeugen, ist die frühzeitige individuelle Behandlung anzustreben. Spontane Ausheilung - wenn überhaupt - ist häufig erst nach Jahren zu erwarten ¹⁷.
• Beschleunigung der Ausheilung durch multimodales Vorgehen ¹⁸.
• Die Dicke der verbreiterten Plantarfaszie - als Maß für die entzündliche Aktivität - zu reduzieren ¹⁴.
• Beseitigung vorhandener Deformitäten von Fuß- und Sprunggelenk als mechanische Ursache der Plantarfasziitis ¹.

• Uni- oder Bilateraler Fersenschmerz ¹⁷.
• Nachgewiesene schmerzhafte Verdickung der Plantarfaszie.
• Plantarfasziitis als Folge mechanischer Fehlbelastung ¹⁹.
• Operatives Vorgehen nur bei Versagen der multimodalen konservativen Therapie ⁶.

• Somatisierungsstörungen.
• Nebenerkrankungen mit einer Erhöhung des Narkoserisikos im Falle der operativen Intervention.
• Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS).
• Durchblutungsstörungen.
• Floride lokale und systemische Infekte.
• Relative Kontraindikation: pathologischer BMI (Body-Mass-Index) ⁶.

Akuttherapie:

• Bei aktiven Patienten (Hobby- oder Leistungssportler) Belastungspause bis ein Training im schmerzfreien Rahmen wiederaufgenommen werden kann und lokale antiinflammatorische Therapie (Kryotherapie, Iontophorese (Elektrotherapie)) oder lokale Externa (z. B. Quarkwickel und Retterspitz®, antiphlogistische Salben o.ä.)
• Weichpolsternder und erhöhender Fersenkeil um die Spannung der hinteren Muskel-Sehnen-Einheit (Gastrocnemius-Achillessehne-Fersenbein-Plantarfaszienansatz) zu reduzieren.
• Einlagenversorgung mit einer individuell angepassten Hohllegung und Weichbettung der Fersenregion.
• Eigenständige exzentrische Dehnungsbehandlung.
• Antiphlogistische systemische Medikation.

Mittelfristige konservative Therapiemöglichkeiten (Erste Phase):

• Wenn die klinische Untersuchung eine Verkürzung der dorsalen Funktionseinheit zeigt, gilt es diese durch geeignete Manuelle Therapie und Physiotherapie zu behandeln. Die Dehnung kann postisometrisch und exzentrisch erfolgen. Eine Anleitung zur Durchführung eigenständiger Dehnungsübungen ist essentiell. Diese Therapieformen bedürfen täglich häufiger Wiederholungen und müssen über längere Zeit durchgeführt werden. Mikrorisse, die dabei entstehen können, fördern die Heilung ⁵.
• Die Querfriktion am schmerzhaften Plantarfaszienursprung kann manuell, mit Hilfe einer in eine Orthese integrierten Pelotte (Nauck T, Lohrer H, 2008) oder mit Hilfsmitteln wie dem Igelball oder der „Blackroll“ durchgeführt werden.
• Die Druckentlastung sollte mit einer geeigneten Einlage zur Fußbettung erfolgen, dabei müssen der hintere Anteil und die seitlichen Partien des Fersenanteiles den Plantarfaszienursprung entlasten. Die druckempfindliche Stelle muss durch eine Weichbettung und eine Aussparung unter dem Ursprung und auch im Verlauf der proximalen Anteile der angespannten Plantarfaszie entlastet werden. Konfektioniert erhältliche Silikonfersenpolster können verwendet werden, sind einer individuell angefertigten Druckentlastung aber unterlegen. Ungünstig ist es, diese Aussparung an der falschen Stelle zu positionieren, weil dann die druckschmerzhafte Zone möglicherweise auf dem Rand der Aussparung zum Liegen kommt. Um dies zu vermeiden sollte bei der Anpassung der Einlagen die druckschmerzhafte Stelle markiert und bei der Einlagenherstellung individuell berücksichtigt werden ²⁷²⁸.
• Eine Abstützung des Längsgewölbes unter dem Sustentaculum tali ist sinnvoll. Das Ziel ist gegebenenfalls die Korrektur einer Valgusachse und die ausreichende Unterstützung der Längswölbung des Fußes sowie die Lenkung der Kräfte auf gesunde Anteile der Faszie ⁷.
• Mit einer gut ausgearbeiteten Form der Einlage kann das Fettpolster geformt werden und eine Schmerzlinderung erzielt werden (Landorf KE, Keenan AW, Hedert RD, 2006). Auch konfektionierte, nicht individualisierte Einlagen können den Beschwerden abhelfen ²⁹.
• Sensomotorischen Einlagen sind umstritten, können aber einen zusätzlichen Effekt durch Aktivierung von Reflexmechanismen auslösen.
• Schuhwerk mit Pufferabsatz und (hinterer) Abrollhilfe, individuell angepasst oder konfektioniert.
• Zusätzlich unterstützt die systemische Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika.
• Vor allem bei verkürzter Wadenmuskulatur und morgendlichem Anlaufschmerz kann zur Vordehnung eine Nachtlagerungsschiene getragen werden, die den Fuß in einer Dorsalextension (Hackenfußstellung) hält (Lagerungsschiene, konfektioniert oder individuell angepasst). Alternativ können auch konfektionierte Orthesen, die teils auch zur Verstärkung des Effektes den Großzehen in Dorsalextension halten, rezeptiert werden. Dorsalextendierende Schienen sind kontraindiziert bei zusätzlich bestehender Hallux rigidus Deformität (Mehlhorn A et al., 2014) ²⁶.

Langfristige konservative Therapiemöglichkeiten (Zweite Phase):

• Unterstützend zu physiotherapeutischen Massnahmen werden Erfolge durch die Therapie mit Kinesiotaping beschrieben ³⁰. Im Vergleich zu PRP treten die Erfolge beim Kinesiotape bereits nach wenigen Tagen ein, in einer vergleichenden Studie war nach 12 und 24 Monaten die Schmerzlinderung in der PRP Gruppe der Kinesiotape Gruppe überlegen ³⁰.
• Wenn die oben genannten Maßnahmen nicht nach wenigen Tagen oder Wochen eine Verbesserung ergeben, besteht im Rahmen des multimodalen Vorgehens eine Indikation zur Injektionstherapie, z. B. Corticoid mit Lokalanästhetikum als Mischung. Diese Injektionen können mehrfach wiederholt werden, eine schwache Evidenz für den Einsatz von Cortison existiert ³¹³². Eine Reduktion des plantaren Fettpolsters nach Injektionstherapie konnte in Studien widerlegt werden ²¹.
• Zunehmende Berichte gibt es zur erfolgreichen Anwendung und Injektion von Platelet-Rich-Plasma (PRP) (Raheb EMS, Othman AMA, 2012), ³³²¹. In unterschiedlichen Studien wurden für Cortison und PRP ähnliche therapeutische Effekte nachgewiesen, wobei der Eintritt des Therapieerfolges bei Cortison signifikant schneller ist und die Dauer des Effektes bei beiden Therapien ähnlich ist.
• Im Falle eines protrahierten Verlaufes ³⁴, sind weitere konservative Therapien nötig. Low Level Lasertherapien (LLLT) scheinen ähnliche Erfolge wie Stoßwellentherapie zu versprechen. Die Komplikationsraten und Schmerzen sind bei der Laserbehandlung geringer als bei ESWT ¹².
• Zur Behandlung mit extrakorporalen Stoßwellen gibt es verschiedene Studien mit unterschiedlichen Geräten und Therapieregimes hinsichtlich Impulsfrequenz und Energiestärke ³⁵³⁶³⁷. Die ESWT erfolgt entweder mit fokussierter oder radialer Stoßwelle. Durch die Stoßwellentherapie resultiert eine Neovaskularisation und eine erhöhte lokale Konzentration von Wachstumsfaktoren, Therapieerfolge bis zu 90 % sind beschrieben.
• Radiotherapie mit „low dose“ 3Gy Strahlendosis erzielte in über 60 % der Behandelten eine anhaltende signifikante Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung ³⁸³⁹
• Injektion von 200 IE Botulinumtoxin (z. B. Dysportâ) mit einer daraus resultierenden Reduktion der Schmerzen ⁴⁰¹⁴²³. Botulinumtoxin hat anti-nozizeptive und Anti-Allodynie-Effekte, es reduziert Neurotransmitter wie Substanz P und unterdrückt inflammatorische Reaktionen. In prospektiven Studien zeigt sich mittelfristig eine Abnahme des Plantarfasziendurchmessers sowie eine progrediente Reduktion der Schmerzen ¹⁴.
• „Dry Needling „ als percutaner Stimulus für reparative Vorgänge am Plantarfaszienursprung, bislang nur mit unzureichender Studienlage aber ermutigenden Ergebnissen ⁴¹.

Sollte nach mehrmonatigen konservativen Maßnahmen und unzureichendem Therapieerfolg eine OP-Indikation gestellt werden, bestehen folgende operative Möglichkeiten:

• Konventionelle offene Fasziotomie mit mittel- und langfristig zunehmender Zufriedenheit des Patienten post-op ⁴². 
• Endoskopisches Plantarfaszienrelease. Unterschiedliche Zugangswege, meist von medial, werden beschrieben. In einer prospektiven Studie konnte nachgewiesen werden, dass auch nach kompletter plantarer Fasziotomie kein signifikantes Absenken der Fußwölbung nachzuweisen ist ³⁴¹⁹.
• Proximales Release des medialen Gastrocnemiusanteiles (PMGR) im Falle eines verkürzten Gastrocsoleus Komplexes. In einer randomisierten Studie bei therapieresistenter Plantarfasziitis zeigten sich zwischen PMGR und dem offenen Release der Plantarfaszie vergleichbare Ergebnisse bei kürzerer Rekonvaleszenzphase in der PMGR Gruppe ³. Das proximale Release des medialen Gastrocnemiuskopfes sollte daher im Rahmen einer operativen Therapieplanung mit berücksichtigt werden.
• Abtragen eines Fersensporns mit Denervation des schmerzhaften Periostes. Diese Therapie kann entweder konventionell offen oder perkutan/minioffen mit radiofrequenter Nervenablation des calcanearen Nervenastes an der Fersenkontur medial und am Ursprung der Plantarfaszie erfolgen. Besonders wenn der Schmerz durch den Nervenast verursacht ist, ermöglicht diese Therapie eine signifikante Schmerzreduktion bei Patienten mit Fersenschmerz in Verbindung mit Plantarfasziitis ⁴³.
• Percutane Radiofrequenz Ablation (TOPAZ®-Methode) mit Hilfe einer minimalivnasiv eingeführten Coblations-Elektrode. Die ca. 0,25 mm dicke Elektrode wird in ca. 5 mm messende Abständen durch Hautperforationen bis zur Plantarfaszie vorgeschoben (Abb. 7a-c). Bei Kontakt zur Plantarfaszie wird über Plasmaimpulse das schmerzhafte Areal der Faszie verödet und die Neubildung von Regeneratgewebe angeregt ⁴⁴⁴⁵⁴⁶. Diese Technik erzielt je nach Studie vergleichbare Ergebnisse wie ein minimalinvasives Plantarfaszienrelease mit kürzerer Operationszeit und signifikant kürzerer Rekonvaleszenz.