Der Pes cavus (Syn: Hohlfuß), spiegelt nicht eine einzige Deformität wieder, sondern drückt mit dieser Namensgebung lediglich eine über die Norm hinausgehende Längswölbung des Fußes aus. Die Ätiologien sind vielfältig, die pathologischen Kräfte, welche die Fehlstellung verursachen sind in Abhängigkeit von der Pathogenese ebenfalls variabel. Ist der Pes cavus Folge einer neuromuskulären Erkrankung, so wird der Verlauf durch die Progredienz der Grunderkrankung häufig erschwert.

Nicht nur die Anamnese des Patienten und seiner unmittelbaren Vorfahren, auch die Kenntnis des Beschwerdebildes und genaue klinische Untersuchung sind wegweisend für die Einordnung der vorliegenden Deformität. Zusätzlich sind sowohl Röntgendiagnostik als auch neurologische Untersuchung Grundlage für einen geeigneten Therapieansatz. Eine genetische Beratung bei progredienten neuromuskulären Erkrankungen ist sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Prognose wertvoll. Der Therapiealgorithmus berücksichtigt nicht nur das Alter des Patienten, sondern auch die Flexibilität der Gelenke, die Kenntnis der muskulären Dysbalancen und die zu erwartende Progredienz einer Pes cavus Deformität. Ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen stellt vor allem bei neuromuskulären Erkrankungen einen wichtigen Bestandteil der Therapiestrategie dar. Häufig kann die Erwartung des Patienten bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten nicht vollständig erfüllt werden.

Pes cavus Deformitäten stellen sowohl für Patient als auch Therapeut eine Herausforderung dar. Ziel sollte eine plantigrade Reorientierung des Fußes, eine weitgehende Balancierung der Muskelkräfte, Schmerzfreiheit und wenn möglich auch der Erhalt größtmöglicher Beweglichkeit des Fußes sein. Progrediente oder auch bereits kontrakte Deformitäten lassen sich oft nur durch Arthrodesen ausreichend korrigieren, um wieder dauerhaft einen plantigraden Auftritt des Fußes sicherzustellen.

Die Pes cavus Deformitäten sind infolge unterschiedlicher Pathogenese in ihrem klinischen Erscheinungsbild und ihrer Tendenz zur Progredienz sehr variabel. Diese Varianz erschwert die therapeutischen Ansätze. Eine genaue Anamneseerhebung, sowohl des Patienten als auch seiner direkten Vorfahren und die exakte klinische Untersuchung sind ebenso wichtig wie die radiologische und neurophysiologische Diagnostik, gegebenenfalls ergänzt durch eine genetische Abklärung und Beratung.

Unter dem Begriff Pes cavus werden erworbene Fußdeformitäten zusammengefasst. Dabei kann es sich um Folgen von Lähmungen, um posttraumatische Deformitäten, Residuen einer Klumpfuß-Fehlstellung, Folge einer neuromuskulären Erkrankung oder um eine idiopathische Fehlstellung handeln ¹.
Infolge der hohen Inzidenz verschiedener neuromuskulären Erkrankungen, insbesondere der Hereditären motorisch-sensiblen Neuropathie, HMSN Typ I (Charcot-Marie-Tooth) mit 40 /100.000 ² ist besonders bei einem im Erwachsenalter neu aufgetretenen Pes cavus zunächst die Familienanamnese wichtig und kann Hinweise auf eine hereditäre Komponente der Erkrankung geben.

Allen Formen gemeinsam ist eine pathologische Betonung der Längswölbung infolge einer fixierten Plantarflexion des Vorfußes im Verhältnis zum Rückfuß ³. Häufig bilden sich Veränderungen des Rückfußes erst sekundär aus. Die meisten Hohlfußdeformitäten sind nicht nur in der Sagittalebene durch pathologische Erhöhung der Fußlängswölbung gezeichnet, sondern in allen drei Dimensionen, auch in der Transversal- und Frontalebene deformiert. So entsteht ein Pes cavovarus oder Pes cavovalgus. Eine Adduktion des Vor- und Mittelfußes ist oft mit dem Pes cavovarus vergesellschaftet, es gibt aber auch Hohlknickfüsse mit einer Abduktion des Vor- und Mittelfußes. Ebenso kann ein Spitzfuß und ein Hackenfuß mit einem Hohlfuß kombiniert sein.

Infolge muskulärer Dysbalancen, meistens mit Übergewicht der extrinsischen Muskeln, entstehen Kräfte, welche eine Spitzfußdeformität des Vorfußes hervorrufen. Der M. peroneus longus entwickelt eine Dominanz über den M. tibialis anterior und der M. tibialis posterior über die Wirkung des M. peroneus brevis. Die Aktivität des M. extensor digitorum longus überwiegt die intrinsischen Grundgliedbeuger. Es kann eine Plantarisierung des Metatarsale I vorliegen oder aber aller fünf Metatarsalia. Diese pathologischen Krafteinwirkungen führen zunächst zu einer flexiblen, später rigiden Vor- und Rückfußdeformität.

Abhängig von den Dysbalancen sind folgende Morphologien in allen drei Raumebenen zu differenzieren:

• Vorfuß in fixierter Plantarflexion des ersten Strahls (medialer Hohlfuß, Ballenhohlfuß, Pes cavovarus) (Abb.1 und 2)
• Vorfuß in fixierter Plantarflexion aller Zehen- und Mittelfußstrahlen (direkter Hohlfuß, Pes cavus) (Abb. 3)
• Rückfuß in Equinus kombiniert mit rectus, valgus oder varus (Pes equinocavus, Pes equinocavovalgus /-cavovarus)
• Rückfuß im „Calcaneus“ (Hackenfuß) als rectus, valgus oder varus (Pes calcaneocavus, Pes calcaneocavovalgus /-varus)
• Rückfuß sagittal neutral, kombiniert mit rectus, valgus oder varus (Pes cavus, Pes cavovalgus, Pes cavovarus)

Zum Lesen der Bildbeschreibung und zur Vollansicht bitte die Bilder anklicken. Bilder: A. Simon

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Wirkt bei neurologischen Erkrankungen die Dysbalance der Muskelkräfte sukzessive deformierend, so besteht nach traumatischer Sehnenruptur ein abrupter Beginn der deformierenden Kräfte und kann je nach Art des Funktionsverlustes zu einer Cavus Deformität führen. Insbesondere bei einem noch wachsenden Skelett entwickeln sich häufig Deformitäten der Knochen und Gelenke.
Liegt eine Ruptur der Sehne des M. peronaeus brevis vor, überwiegt die Funktion der Tibialis posterior Sehne und der Tibialis anterior Sehne. Dadurch wird der Rückfuß in der Frontalebene in verstärkte Inversion verlagert, in der Sagittalebene die Längswölbung akzentuiert.
Bei Funktionsverlust der Tibialis anterior Sehne zieht der M.peroneus longus das Os metatarsale I ohne antagonistische Balance nach plantar und ruft somit die Cavovarus Fehlstellung im Sinne eines medialen Ballenhohlfußes hervor. Die verbleibenden Fußheber (M. extensor hallucis longus und M. extensor digitorm longus, M. peronaeus tertius) versuchen die fehlende Tibialis anterior Funktion bei der Einleitung der Schwungphase und bei der Einleitung der Standphase zu kompensieren. Dieser Mechanismus wird als Extensorensubstitution bezeichnet. Durch die verstärkte Aktivität der langen Zehenextensoren wird die Bildung von Krallenzehen begünstigt.

Auch in der Symptomatik spiegelt sich die Vielfalt der Hohlfußdeformitäten wider:

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Schließlich ist bei der Untersuchung der gesamte Bewegungsapparat einzubeziehen. Nicht selten führen bereits diskrete Varusfehlstellungen des Rückfusses zu Problemen an Knie ⁸, Hüfte ⁹ oder Wirbelsäule ¹⁰. In einer aktuellen epidemiologischen Studie aus Dänemark wurde ein Zusammenhang von Fuß- und Rückenproblemen in über 55 % der Patienten berichtet ¹¹.

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Infolge der konsekutiven Varisierung des Calcaneus neigt der Patient zu Inversionstraumata des oberen und unteren Sprunggelenkes. Unsicherheit besteht auf unebenem Untergrund. Eine Überdehnung des lateralen Kapselbandapparates des oberen Sprunggelenkes mit Schmerzen in der lateralen Rückfußregion und eine vermehrte Beschwielung der plantaren lateralen Calcaneusregion prägen das klinische Bild. Infolge der mangelnden Fußhebung kann gelegentlich zusätzlich ein Spitzfuß entstehen, da die Funktion des plantarflektierenden M. triceps surae überwiegt (Abb. 18). Langfristig begünstigt die auch im oberen Sprunggelenk erhöhte Belastung der medialen Gelenkanteile die Entstehung einer medial betonten Arthrose ¹⁴.

Durch die plantarflektierte Stellung im oberen Sprungelenk wird die Knöchelgabel infolge der dorsal schmaleren Form der Trochlea tali weiter destabilisiert und die Neigung zum Inversionstrauma nimmt bei häufig zu findender Schwäche des M. peronaeus brevis und damit überwiegender Kraft des M. tibialis posterior weiter zu (Abb. 19). Stürze, sogar mit Avulsionsfraktur des Processus anterior calcanei bzw. knöchernem Ausriss des Ligamentum bifurkatum, können die Folge sein ¹.

Die verstärkte Aufspreizung des Vorfußes resultiert ebenfalls aus der Schwächung der intrinsischen Muskulatur, welche in normaler Funktion auch eine transversale Verspannung der distalen Metatarsalia bewirkt. Die intermetatarsal verlaufenden Anteile der M. interossei ermöglichen eine aktive Verspannung zwischen den einzelnen Metatarsalia.

Durch Schwächung der intrinsischen Grundgliedflexoren entstehen flexible, später kontrakte Klauenzehen.

Liegt zusätzlich eine Schwächung des M. tibialis anterior vor, so entfällt die balancierte Anhebung der medialen Fußsäule, die langen Extensoren der Zehen werden verstärkt auch zur Fußhebung eingesetzt. Es entsteht die sogenannte Extensorensubstitution, eine Situation in welcher M. extensor hallucis longus und M. extensor digitorum longus den M. tibialis anterior-Ausfall kompensieren. Der Einsatz der langen Zehenextensoren als Fußheber verstärkt die Krallenzehendeformität. Gleichzeitig wird das Längsgewölbe ziehharmonikaartig zusammengeschoben, was die Pes cavus Stellung begünstigt.
Nach einer traumatischen Ruptur der Tibials anterior Sehne kann der gleiche pathologische Mechanismus beobachtet werden (Abb. 21, 22).

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Werden von der Dysbalance auch Muskeln betroffen, welche das Chopartgelenk und das Subtalargelenk stabilisieren, so entsteht bei Schwächung der Peronealsehnen und einem relativen Überwiegen des M. tibialis posterior eine vermehrte Inversion des Rückfußes. Das Os naviculare wird nach medial verschoben, der Taluskopf wandert nach lateral. Der Calcaneus wird in eine varische Position gedrängt. Somit resultiert ein Pes cavovarus.

Überwiegt jedoch die Kraft der Peronealsehnen gegenüber dem M. tibialis posterior, so reagiert das als Kardangelenk fungierende Chopart- und Subtalargelenk im entgegengesetzten Sinn. Es kommt zu einer Eversion im Chopartgelenk und einer Valgisierung des Calcaneus. Diese Deformität ist bei neuromuskulären Erkrankungen nicht so häufig anzutreffen. Es würde ein Pes cavovalgus entstehen.

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OP nach Jones: Transossäre Transposition der Sehne des M. extensor hallucis longus durch das distale Os metatarsale I. Dies bewirkt eine Elevation des distalen Os metatarsale (Abb. 25). In modifizierter OP-Technik erfolgt zusätzlich die Arthrodese des Interphalangealgelenkes der Großzehe, da die Endphalanx bei abgelöster Sehne keine aktive Dorsalextension mehr durchführen kann ²⁵. Zu beachten ist, dass der Jones Sehnentransfer einen erheblichen Eingriff in die Fußmechanik darstellt. Insbesondere bei einem gleichzeitigen Transfer der Peronaeus longus Sehne auf den Fußaußenrand besteht das Risiko eines elevierten 1. Strahls ³⁵. Dies ist einer der Gründe, warum die OP nach Jones zunehmend zugunsten der elevierenden Osteotomien des Os metatarsale I verlassen wurde. Zusätzlich neigt die Großzehe nach Jones-OP zu einer leicht plantarflektierten Stellung mit der Gefahr von Druckdolenzen am medialen Nagelwall bis hin zum Unguis incarnatus und zur Paronychie.

Elevierende schließende Basisosteotomie des proximalen Os metatarsale I oder plantar öffnende Osteotomie des Os cuneiforme mediale bzw. aller Ossa cuneifomia: Die pathologische Wirkung des plantarisierten Os metatarsale I wird durch Entnahme eines basisnahen dorsalen Keils neutralisiert (Abb. 26 und 27). Diese Operation wird immer mit einem zuvor durchgeführten plantaren Weichteilrelease kombiniert. Gelegentlich ist bei rigidem Rückfuß auch eine zusätzliche lateralisierende Calcaneusosteotomie erforderlich, um den Fuß plantigrad einzustellen (Abb.28)  ³².

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Sehnentranspositionen: Je nach Ergebnis der neurophysiologischen Untersuchung ist bei normalen EMG- und
NLG-Werten die hälftige oder komplette Transposition einer Sehne indiziert. Meist ist die Funktion des M. peronaeus brevis und/oder des M. tibialis ant. abgeschwächt, so dass zur Balancierung des Standes und Gangablaufes meist die Sehne des M. tibiais posterior durch die Membrana interossea auf den lateralen Fußrücken, oder augmentierend auch in die Sehne des M. peroneaus brevis (OP nach Codivilla) eingenäht wird (Döderlein 2000). Aufgrund der besseren Kontraktionsfähigkeit kann alternativ auch die Sehne des M. peronaeus longus zur Verbesserung der Eversionskraft auf die Basis des Os metatarsale V oder die distale Sehne des M. peronaeus brevis transponiert werden.

Calcaneusosteotomie nach Dwyer oder lateral verschiebende Calcaneusosteotomie: Besteht trotz Vorfußkorrektur noch eine Rigidität im Chopartgelenk bzw. im subtalaren Gelenk mit Varusdeformität des Calcaneus so ist eine lateral schliessende Keilosteotomie nach Dwyer oder eine valgisierende Verschiebeosteotomie des Calcaneus sinnvoll (Abb. 29), um den Fuß wieder orthograd unter die Tibiaachse zu stellen ²⁸. Nachteil der Dwyer-Osteotomie ist die Verkürzung des Calcaneus. Bei der alternativen lateralen Verschiebung des Calcaneus sollte immer das Rentinakulum des Tarsaltunnels medialseitig geöffnet werden (Tarsaltdachspaltung), um einem Impingement mit neurovaskulären Komplikationen vorzubeugen.

Girdlestone-Taylor Beugesehnentransfer: Die OP-Indikation ist bei flexiblen Hammerzehendeformitäten infolge geschwächter intrinsischer Muskulatur (Mm. lumbricales, Mm. interossei) gegeben. Die Sehne des Flexor digitorum longus wird plantarseitig identifiziert und ansatznah abgelöst, längs gespalten und dorsal auf der Grundphalanx mit sich vernäht (Abb. 30) (Döderlein 2000).

OP nach Hibbs: Transposition der langen Zehenstrecker auf die Fußrückenmitte. Es werden die langen Extensoren der Zehen am Fußrücken durchtrennt (Abb. 31). Der proximale Sehnenanteil wird zur Unterstützung des M. tibialis ant. an das Os  cuneiforme lat. transossär fixiert (Abb. 32). Der distale Anteil der Extensorensehnen wird auf den Fußrücken weichteilig in neutraler Stellung der Zehen fixiert (Abb. 33). Ziel der OP ist es, einen synergistisch zum M. tibialis anterior wirkenden Muskelzug herzustellen, bei gleichzeitiger Therapie der Krallenzehendeformitäten (Döderlein 2000).

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Mittelfußosteotomie nach Cole: Diese in zwei Raumebenen korrigierende Osteotomie erlaubt eine sagittale Korrektur durch Entnahme eines dreidimensionalen, dorsalbasigen Knochenkeils in Verbindung mit einer Derotation des Vorfußes gegen den Rückfuß. Von allen Korrekturosteotomien bietet dieses Verfahren die größten Korrekturmöglichkeiten, setzt aber ein flexibles Chopartgelenk voraus ³⁶. Das blaue Dreieck in Abb. 34 markiert die Resektionsebene, welche sich in Höhe des Naviculocuneiformegelenks befindet (Abb. 34 und 35).

Sehnentranspositionen: Ziel ist die Augmentation insuffizienter Muskelkräfte durch die Versetzung von Sehnen intakter Muskeln. Die OP Planung erfolgt auf der Basis einer neurophysiologischen Untersuchung. Sehnen können hälftig oder komplett transponiert werden. Bei der Korrektur des direkten Hohlfußes wird häufig die Transposition der hälftigen Sehne des M. tibialis post. auf die Sehne des M. peronaeus brevis zum Ausgleich einer Insuffizienz der Peronealmuskulatur durchgeführt. Beim Ausfall der Fußheber und der Peronealmuskulatur erfolgt die komplette Transposition der Tib. posterior Sehne durch die Membrana interossea auf den Fußrücken mit knöcherner Fixation am Os cuneiforme laterale zur Unterstützung der Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk.

Reorientierende Chopartarthrodese nach Imhäuser/Cramer: Durch die Entnahme eines dorsalbasigen Knochenkeils unter Resektion des Chopart-Gelenks kann die direkte Hohlfußdeformität korrigiert werden. Die OP-Aufklärung sollte insbesondere wie auch bei allen anderen resezierenden Rückfußarthrodesen auf die Verkürzung des Fußes hinweisen (Abb. 36).

Reorientierende Triplearthrodese nach Hoke: Die Resektionsschnitte der Gelenklinien des subtalaren und Copartgelenkes beinhalten eine Keilform mit fußrückenseitiger Basis im Chopartgelenk. Je nach Ausmaß der Kalkaneusfehlstellung kann durch Entnahme eine Keils mit lateraler Basis im subtalaren Gelenk eine orthograde Einstellung des Rückfußes erreicht werden (Döderlein 2000).

Reorientierende Triplearthrodese nach Lambrinudi: Durch eine distalbasige Keilentnahme des Subtalargelenkes wird eine Spitzfußfehlstellung des Rückfußes in die Neutralposition überführt und somit der Dorsalflexionsanschlag im oberen Sprunggelenk therapiert (Abb. 37). Auch bei dieser Tripelarthrodese sind Korrekturen in allen drei Raumebenen möglich, in Verbindung mit einer guten Stabilisierung des Fußes, was insbesondere bei Lähmungen Vorteile bietet (Döderlein 2000).

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• Döderlein L, Wenz W, Schneider U. Der Hohlfuß. Springer, 2000.