Mediale Bandverletzungen des Sprunggelenks sind deutlich seltener als laterale Band­rupturen, können den Behandler aber vor erhebliche Probleme stellen. Unterschieden werden inkomplette und komplette Rupturen wobei die ventralen Zügel bei isolierten Deltabandverletzungen am häufigsten betroffen sind.

Verletzungen des Deltabandes werden beobachtet in Kombination mit Frakturen des Sprunggelenks, Syndesmosenverletzungen, Außenbandrupturen aber auch als isolierte Verletzung. Druckschmerz und Hämatom über den medialen Bandstrukturen sollten immer den Verdacht auf eine Verletzung wecken, teilweise lässt sich eine Lücke in den Band­strukturen tasten.

Während die Röntgenaufnahme vor allem zum Frakturausschluss erfolgt, erlaubt die Sonografie eine dynamische Beurteilung der Bandstabilität, das MRT liefert umfassende Informationen zum Ausmaß des strukturellen Schadens. Bei konsequenter Behandlung lassen sich durch eine konservative Therapie meist gute Ergebnisse erzielen. Deutlich problematischer sind verzögert diagnostizierte Läsionen und chronische Instabilitäten. Kann durch eine medial abstützende Einlagenversorgung, Muskelaufbautraining und stabili­sierende Sprunggelenkorthesen keine ausreichende Beschwerdelinderung erreicht werden, besteht die Indikation zur operativen, anatomischen Rekonstruktion.

Isolierte Verletzungen des Deltabandes sind mit 3-4 % aller Bandverletzungen am Sprung­gelenk vergleichsweise selten ¹. Über lange Zeit wurden Verletzungen der medialen Strukturen kaum beachtet. Die hohe Frequenz von MRT Aufnahmen nach Distorsions­traumata und Frakturen hat die Sensibilität gegenüber Verletzungen des medialen Bandapparats deutlich gesteigert. Aktuelle Daten zeigen, dass Verletzungen der medialen Bandstrukturen deutlich häufiger auftreten als ursprünglich vermutet. Beispiele hierfür sind Eversionstraumen mit und ohne Fraktur sowie Rotationsverletzungen.

Trotz der inzwischen deutlich häufiger diagnostizierten Innenbandverletzung besteht unverändert eine große Diskussion über die optimale Therapie. Während Frakturen des medialen Malleolus operativ versorgt werden, wird vielfach die Auffassung vertreten, dass Läsionen des Innenbandes nicht zu rekonstruieren sind.

Verschiedene wissenschaftliche Arbeiten der letzten Jahre haben allerdings zu einer neuen Sichtweise dieser Verletzung geführt, sodass die Deltaband-Verletzung heute deutlich differenzierter betrachtet wird als noch vor zehn Jahren ².

Während für die lateralen Kapsel-Band-Strukturen des Sprunggelenks und die Syndesmose eine Reihe aussagekräftiger Test zur Verfügung stehen, sind zu Beurteilung des Deltabandes bisher keine aussagekräftigen klinischen Stress-Tests beschrieben ². Eine Innenband­verletzung kann mit einem vermehrten Talusvorschub einhergehen, die Spezifität ist allerdings gering.

Röntgenaufnahmen dienen vor allem zum Ausschluss einer knöchernen Verletzung und umfassen Aufnahmen des Sprunggelenks anterior-posterior, lateral und 20° Innenrotation (Mortise view). Gehaltene Aufnahmen werden bei der Akutverletzung nicht empfohlen, da sie die Behandlungsstrategie nicht beeinflussen, keine zusätzlichen Informationen liefern und das Risiko besteht die verletzten Strukturen weiter zu schädigen ².

Bei einer chronischen Instabilität können gehaltene Aufnahmen eine vermehrte mediale Aufklappbarkeit zeigen, wobei falsch negative Befunde möglich sind ⁸. Die höchste Zuverlässigkeit liefert die dynamische Untersuchung in Narkose ².

Bei Insuffizienz der tibionavicularen Bandanteile oder des Spring-Ligaments zeigen die konventionellen Aufnahmen eine Konstellation wie bei einer Tibialis posterior Insuffizienz mit Vorfußabduktion, eingesunkenem Längsgewölbe und vermehrtem Rückfußvalgus (Abbildung 3).

Mithilfe von Ultraschall (siehe auch „Sonographische Diagnostik an Sprunggelenk und Fuß“) lässt sich in der dynamischen Untersuchung eine Instabilität des Bandapparats nachweisen ⁹. Ein Kalibersprung des Bandes, sowie ein von Flüssigkeit umspülter Bandstumpf sind weitere sonographische Zeichen einer Bandruptur. Das Untersuchungsverfahren kann bei medialen Instabilitäten ebenso eingesetzt werden wie bei der lateralen Instabilität ¹⁰.

Aufgrund der geringen Zuverlässigkeit der klinischen Untersuchung und der konventionell radiologischen Bildgebung ist die Bildgebung der Wahl die Kernspintomographie (Szeimies 2014). Allerdings bestehen auch bei der Kernspintomographie klare Grenzen, vor allem hinsichtlich der Beurteilung der mechanischen Stabilität. Zuverlässige Aussagen sind möglich zum Ausmaß der Verletzung, insbesondere welche Bandanteile betroffen sind, sowie zu Begleitverletzungen. Chun et al. ¹¹ berichteten über eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität von 93,5% für Läsionen des Deltabandes im MRT. Befunde im MRT umfassen eine flächige Ödematisierung und Einblutung entlang des Deltabandes, meist unter Aussparung der kräftigen Pars tibiotalare posterior. Ein gewellter Verlauf, sowie eine Unterbrechung der Kontinuität der Faszikel sind Zeichen eines strukturellen Schadens. Teilweise finden sich Knochenkontussionsödeme, aber auch kortikale Absprengungen am lateralen Talusrand, der Talusschulter und am Außenknöchel. Fast immer findet sich ein Gelenkerguss (Abbildung 4).

Hintermann et al. ¹² schlugen eine Einteilung der Verletzungen der vorderen Anteile des Deltabandes vor:

Typ I: Verletzungen des proximalen Anteils des Deltabandes
Typ II: Intermediäre Verletzungen
Typ III: Distale Verletzungen einschließlich Spring-Ligament

Entscheidend ist, eine exakte anatomische Beschreibung der Verletzung als Basis für die weitere Therapie.

Die zuverlässigste Beurteilung der mechanischen Stabilität des Deltabandes gelingt durch die diagnostische Arthroskopie (Abbildung 5)¹³.

Isolierte Verletzungen des Deltabandes lassen sich in der Mehrzahl der Fälle gut konservativ behandeln ¹⁴. Die Akutbehandlung besteht aus Belastungsreduktion, Kühlung, Kompres­sion und Hochlagern (RICE = rest, ice, compression, elevation). Bei vollständiger Entlastung wird das Sprunggelenk in einer dorsalen Gipsschiene stabilisiert.

Nach Rückgang der Schwellung erfolgt eine sechswöchige Immobilisation im Gips oder Walker mit guter Abstützung des Längsgewölbes. Nach drei Wochen kann mit einer schmerz­adaptierten Belastungssteigerung begonnen werden.

Bei einer chronischen medialen Bandinsuffizienz kann durch Muskelaufbautraining, Pro­priozeptions-Training und rückfußfassenden Einlagen mit guter medialer Abstützung die Stabilität verbessert werden. Auch wenn für die Anwendung am Deltaband bisher keine Studien existieren, kann in Analogie zu anderen Körperregionen durch die Injektion von Platelet rich plasma (PRP) versucht werden das Regenerationspotenzial des Gewebes zu verbessern ¹⁵. In Nordamerika ist die sog. Prolotherapie gerade bei verzögert therapierten Deltabandläsionen populär ¹⁶. Dabei wird durch die Injektion von Dextroselösung unter­schiedlicher Konzentrationen die Zellproliferation angeregt ¹⁷, mit dem Ziel das Band zur Ausheilung zu bringen (Chadwick 1978).

Tipps und Tricks: Im Gegensatz zum Außenband hat sich bei der Verletzung des Deltabandes die funktionelle Frühmobilisation nicht bewährt. Es erfolgt eine Ruhigstellung im Unter­schenkelgips oder Walker. Nach drei Wochen kann Schmerz adaptiert der Belastungsaufbau begonnen werden. Die frühfunktionelle Therapie in einer Sprunggelenkprothese hat sich nicht bewährt und führt häufig zu einer insuffizienten Heilung.

Da bei der medialen Instabilität Befunde der MRT-Untersuchung entgehen können, wird bei Verdacht auf eine chronische Instabilität die ergänzende Arthroskopie empfohlen ¹³. Die dynamische Untersuchung des Sprunggelenks unter arthroskopischer Sicht ermöglicht die derzeit beste Beurteilung der Stabilität der medialen Bandstrukturen. Getestet wird die mediale und laterale vordere Schublade, die mediale und laterale Aufklappbarkeit, die Stabilität der Syndesmose und die generelle Laxizität des Gelenks durch axialen Zug. Neben der Stabilitätsbeurteilung ermöglicht die Arthroskopie eine Beurteilung der verletzten Strukturen, die Synovektomie mit Entfernung von freien Gelenkkörpern und die Abtragung von Osteophyten (Abbildung 7).

Der Zugang zum Deltaband erfolgt entsprechend der Zielstruktur über einen ca. 5-8 cm langen, nach ventral gebogenen Zugang (Abbildung 8).

Ausrisse des Deltabandes am Innenknöchel (Typ I Läsionen) lassen sich mit transossären Nähten oder mit Fadenankern fixieren. Der Knochen wird an der ventralen Kante des medialen Malleolus angefrischt. Falls erforderlich kann ein Fadenanker im Bereich der anatomischen Insertion des Bandes gesetzt werden (ca. 4-6 mm proximal der Innen­knöchelspitze) (Abbildung 9).

Ein elongiertes Band (Typ II Läsion) wird durch eine Doppelung gerafft und verstärkt (Abbildung 10). Bei sehr schlechter Gewebequalität besteht die Möglichkeit einer Schwenkplastik mithilfe eines Streifens der Tibialis posterior Sehne ².

Bei Typ III Läsionen erfolgt die Refixation des Deltabandes am Os naviculare mit einem Anker. Optional kann ein schmaler Streifen der Tibialis posterior Sehne zur Augmentation verwendet werden (Abbildung 11).

Analog zum lateralen Kapsel-Band-Apparat kann auch medial eine Augmentation durch einen Periostlappen oder durch ein Sehnentransplantat erfolgen (z.B. Plantaris longus Sehne). Hierzu wird das Transplantat durch Bohrlöcher am medialen Malleolus und am Os naviculare gezogen und bei 90° Stellung des Sprunggelenks mit leichter Vorspannung fixiert (Coughlin 2014). Es ist darauf zu achten den anatomischen Bandverlauf exakt einzuhalten. Nach der Rekonstruktion muss noch eine freie Bewegung des Sprunggelenks möglich sein, ansonsten ist die Rekonstruktion zu straff.

Es sind kaum Daten zu klinischen Ergebnissen nach Deltabandverletzung publiziert. Terada et a. ¹⁸ berichteten in einer Fallstudie über 5-monatige Einschränkungen bei einem Patienten mit einer medialen Bandverletzung.

In einer prospektiven Multicenterstudie an 1533 Patienten mit Sprunggelenkfraktur wurde in 131 Fällen das Deltaband operativ rekonstruiert. Die Ergebnisse unterstützen das empfoh­lene Vorgehen bei medialer Instabilität nach Osteosynthese der Fibula das Deltaband zu rekonstruieren ¹⁹.

Lötscher et al. ² berichteten über eine Serie mit 52 Patienten mit Deltabandnaht. In 24% wurde gleichzeitig das Spring-Ligament rekonstruiert, in 77% die lateralen Bänder. 90% der Resultate wurden als gut oder exzellent eingestuft, 8% als ausreichend und 2% als unbefriedigend.

Fast alle Patienten mit einer chronischen, medialen Instabilität infolge einer isolierten Deltaband-Verletzung berichten über eine insuffiziente primäre Therapie. Bei Verletzungen der medialen Bandstrukturen scheint die frühfunktionelle Behandlung, wie sie sich bei den lateralen Bandverletzungen etabliert hat, nicht zum gewünschten Erfolg zu führen. Eine vollständige Ruhigstellung mit dreiwöchiger Entlastung und anschließend schmerzadap­tierten Belastungsaufbau scheint hier die besten Ergebnisse zu liefern.

Patienten mit einer chronischen medialen Instabilität profitieren von einer operativen Rekonstruktion. Auch legen die Daten nahe bei Sprunggelenkfrakturen das Deltaband zu rekonstruieren, sollte nach Osteosynthese der Fibula eine mediale Instabilität verbleiben.

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