Umfassende Kenntnisse des Patienten über seine Erkrankung können ihm helfen die Beschwerden und die sich hieraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen besser einzuordnen. Auch ist ein realistischer Erwartungshorizont hinsichtlich der therapeutischen Möglichkeiten sehr hilfreich ²¹. 

Aus unserer Erfahrung hat es sich bewährt, folgende Punkte dem Patienten in aller Deutlichkeit zu vermitteln:

• Unverändert gibt es kein Therapieverfahren, welches den Knorpel in seinen ursprünglichen Zustand zurückversetzt.
• Möglicherweise gelingt es, Teilaspekte der Erkrankung zu verbessern, eine vollständige Beschwerdefreiheit in allen Lebenssituationen kann häufig nicht erreicht werden.
• Kurzzeitig vermehrte Beschwerden nach intensiverer Belastung sind zwar unangenehm, führen aber in den seltensten Fällen zu einer richtungsweisenden Veränderung des Krankheitsverlaufs.
• Es ist damit zu rechnen, dass mit und ohne therapeutische Intervention die Erkrankung im Laufe des Lebens weiter voranschreitet ⁴.
• Ziel der Therapie soll sein, dass der Patient mit der Erkrankung leben kann, da eine Heilung nicht möglich ist. Daher wird es voraussichtlich notwendig sein, über die Zeit und den Krankheitsverlauf die Therapiekonzepte mehrfach anzupassen ²².
• Arthrose bedeutet nicht, dass man auf sämtliche Aktivitäten verzichten sollte. Ganz im Gegenteil, sportliche Aktivitäten, welche den Zustand des Gelenks berücksichtigen, helfen die Beschwerden zu reduzieren und die Funktion zu erhalten ²³²⁴²⁵.
• Auch wenn sich die meisten Studien auf das Kniegelenk beziehen, führt insbesondere bei übergewichtigen Patienten die Gewichtsreduktion zu einer signifikanten Besserung der Beschwerden. Anzustreben ist ein BMI von unter 25 (25-29,9 übergewichtig, 29.9 < fettleibig) ^2623272829.

Es gibt kaum wissenschaftliche Arbeiten, die sich mit der Thematik Sport bei Arthrose des Sprunggelenks beschäftigen. Daher stützen sich die meisten Empfehlungen auf Daten, die bei Arthrose von Knie- und Hüftgelenks erhoben wurden. Dabei kann festgehalten werden, dass moderate sportliche Aktivität grundsätzlich geeignet ist Arthroseschmerzen zu reduzieren und die Gelenkfunktion zu verbessern ³⁰. Dabei scheinen die positiven Aspekte der Aktivität theoretisch denkbare negative Aspekte mehr als aufzuwiegen.

Empfohlen werden vor allem Sportarten ohne Stoßbelastung innerhalb eines physiologischen Bewegungsumfangs. Positive Effekte sind nachgewiesen für:

• Aquasport ²⁴
• Radfahren und Schwimmen ²¹³¹
• Gerneller Vorteil von Low Intensity Sport ³²³³
• Thai Chi ³⁴

Eine mechanische Entlastung des Sprunggelenks, sowie die Verlagerung von Bewegung vom Gelenk auf die Schuhsohle ist durch verschiedene orthopädietechnische Maßnahmen möglich.

Der Effekt von Einlagen in der Behandlung der Arthrose des Sprunggelenks bezieht sich vor allem auf den Ausgleich von Fehlstellungen der Rückfußachse. Durch eine Anhebung des Fußinnen- bzw. Fußaußenrandes lassen sich flexible Fehlstellungen korrigieren. Dies ermöglicht eine Reduktion von Impingement-Konstellationen sowie eine Veränderung der intraartikulären Lastverteilung ³⁵³⁶³⁷.

Colin et al. ³⁸ publizierten das „Sidewalk Zeichen“ als prognostischen Faktor für eine supramalleoläre Korrekturosteotomie bei Achsfehlstellung. Sie konnten feststellen, dass Patienten, die auf eine Kippung des Fußes aus der Fehlstellung heraus mit einer Schmerzreduktion reagierten, auch zu einem hohen Prozentsatz von einer knöchernen Korrektur der Fehlstellung profitierten.

Für die Therapieplanung ist daher wichtig, dass mit dem Patienten mögliche knöcherne Achskorrekturen besprochen werden sollten, solange korrigierende Einlagen noch effektiv sind. Sobald der schmerzreduzierende Effekt der Rückfuß korrigierenden Einlagen im weiteren Krankheitsverlauf verschwindet, ist es in vielen Fällen auch für eine Korrekturosteotomie zu spät.

Bandagen und Orthesen begrenzen die Bewegung im Sprunggelenk, führen zu einer Kompression und stabilisieren den medialen und lateralen Bandapparat. Je nach Bauart der Orthese kann der Schwerpunkt mehr auf der Stabilisierung liegen, oder vor allem auf der Kompression. Limitierend können Achsfehlstellungen oder osteophytäre Anbauten sein, die sich mit einer vorgefertigten Orthese nicht versorgen lassen. Stehen entzündliche Veränderungen mit einer vermehrten Schwellneigung im Vordergrund, können komprimierende Bandagen von Vorteil sein. Das Ausmaß der Kompression ist dabei in Abhängigkeit vom subjektiven Empfinden des Patienten und dem Aktivitätszustand der Arthrose zu wählen. Im akuten, stark entzündlichen Zustand mit erheblicher Schwellung wird häufig nur eine milde Kompression toleriert. Steht bei wenig aktivierter Arthrose die Stabilisierung des Sprunggelenks im Vordergrund, kann ein Produkt mit entsprechend höherer Kompression eingesetzt werden. Ist das Therapieziel vor allem die mechanische Stabilisierung des Rückfußes, sind Orthesen mit stabilisierenden Elementen den Bandagen in ihrer Wirksamkeit überlegen ^3940353637.

Die Abrollhilfe ist ein bewährtes Verfahren zur mechanischen Entlastung des oberen Sprunggelenks bei eingeschränkter Beweglichkeit ⁴¹. Routinemäßig erfolgt der Einsatz nach Arthrodese des Sprunggelenks ⁴². Das Wirkprinzip ist die Verlagerung der Bewegung vom Sprunggelenk auf die Außensohle des Schuhs. Vor allem Patienten mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung profitieren von dieser Maßnahme ³⁶. Auch verschiedene Konfektionsschuhe haben eine Abrollhilfe integriert. Sehr ausgeprägt findet sich dies beispielsweise bei MBT™- Schuhen und bei vielen Wanderschuhen.

In der Literatur finden sich kaum Studien zur Effektivität von Physiotherapie bei degenerativen Veränderungen des Sprunggelenks ⁴³. Die Mehrzahl der Arbeiten beschäftigen sich mit dem Kniegelenk. Für das Kniegelenk ist ein positiver Effekt von Physiotherapie zweifelsfrei nachgewiesen. Aufgrund der Unterschiede in der Pathogenese ist unklar, inwieweit die Ergebnisse dieser Studien auf das Sprunggelenk übertragen werden können.

Im klinischen Alltag finden die Verfahren Anwendung, die sich bei degenerativen Veränderungen verschiedenster Gelenke bewährt haben. Hierzu zählen Traktion und Mobilisation, Kräftigung bei muskulären Defiziten sowie physikalische Maßnahmen zur Reduktion von Reizzuständen (Ultraschall, Iontophorese, Friktionen, Wärme, Kälte) ^4445464746.

Monticone et al. ⁴⁸ fanden in einem Review eine höhere Effektstärke der Physiotherapie verglichen zu Hyaluronsäure bei Arthrose am Sprunggelenk. Die Überlegenheit der Physiotherapie zeigte sich sowohl in den Schmerz- als auch in den Funktions-Scores.

Obwohl sich die Pharmakotherapie bei der Arthrosebehandlung als wirksam erwiesen hat, wird diese angesichts ihrer Nebenwirkungsprofile als „second line-“ bzw. Zusatztherapie vorgeschlagen ⁴⁹.

Die pharmakologische Therapie der Sprunggelenksarthrose orientiert sich an der Leitlinie zur Gonarthrose (www.awmf.org - https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-004l_S2k_Gonarthrose_2018-01_1.pdf).

Die topische Applikation von NSAR sollte vor deren oralen Anwendung zur Analgesie und Funktionsverbesserung erwogen werden. Äußerlich angewendete NSAR zeigen eine überlegene Wirksamkeit hinsichtlich Analgesie und Verbesserung der Funktion in mehreren Placebo-kontrollierten Studien, systematischen Übersichten und Metaanalysen ⁵⁰⁵¹.

Die klinischen Daten aus publizierten Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessern­den) Wirkung von Glucosamin sind widersprüchlich. Derzeit liegen eine Reihe klinischer Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden Wirkung von Glucosamin vor, das als Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel erhältlich ist. Glucosamin zählt zur Gruppe der SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis) mit einem langsamen Wirkungseintritt. Die Gabe von Glucosamin bei Patienten mit NSAR-Unverträglichkeit kann in Erwägung gezogen werden. Auf eine ausreichende Dosierung (1500 mg pro Tag) sollte bei Glucosamin geachtet werden, da die Mehrzahl an Studienergebnissen bei dieser Dosierung vorliegt. Falls keine Besserung auftritt, sollte die Therapie spätestens nach drei Monaten abgebrochen werden. Eine kürzlich publizierte Studie konnte einen geringeren Verbrauch von NSAR nach Einnahme von Glucosamin zeigen ⁵².

Der Einsatz von Opioiden bei der OA ist ein weltweit umstrittenes Thema mit dem Dilemma, dass der therapeutische Effekt der Opioide keine bessere Wirkung zeigt als NSAR, und nur mit dem Vorteil der besseren gastrointestinalen Verträglichkeit überzeugt ⁵³⁵⁴.

Nachteilig ist der zentralnervöse Effekt mit vermehrter Sturzneigung, Schwindel und Gleichgewichtsstörung ⁵⁵. Ein weiteres Problem ist das Risiko einer Abhängigkeit, die gerade in jüngerer Zeit zu einer Neubewertung der Opiode geführt hat ⁵⁶⁵⁷.

Es gibt nur sehr wenige Studien zum Thema Opioide und Osteoarthrose, eindeutige Studien zum Einsatz von Opioiden bei Gonarthrose fehlen. Die Kombination von Tramadol und Paracetamol scheint effektiv zu sein, wenn dieses mit einem NSAR kombiniert wird, soweit das NSAR alleine nicht eine ausreichende Schmerzreduktion erlaubt ⁵⁸.

Eine fortgeschrittene Arthrose ist auch mit Mechanismen der zentralen Sensibilisierung assoziiert und kann klinisch mit einer neuropathischen Schmerzkomponente einhergehen. In diesem Fall ist im Sinne einer mechanismen-orientierten Schmerztherapie auch an den Einsatz von Trizyklika und Ca-Antagonisten zu denken ⁵⁹.

Die Dosierung und die Auswahl des Mittels sollte unter Berücksichtigung der Gesamtmedikation im Einzelfall entschieden werden, ggfs. im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzkonferenz.

Die intraartikuläre Injektion von Glucocorticoiden ist eine weitere nicht-operative Behandlungsmöglichkeit bei Arthrose, insbesondere wenn mit den o.g. Optionen keine ausreichende Schmerzreduktion zu erreichen ist. Intraartikulär applizierte Corticosteroide können für die kurzzeitige Therapie schmerzhafter Arthrosen angewendet werden. Randomisierte Studien belegen eine schmerzlindernde Wirkung von intraartikulär applizierten Corticosteroiden bei Gonarthrose über einen Zeitraum von bis zu 4 Wochen. So bestätigte 2006 ein Cochrane Review die Kurzzeit-Wirkung bei Schmerzen, funktionelle Parameter wie Beweglichkeit, Gehstrecke und Lebensqualität zeigten dagegen keine Besserung ⁶⁰.

Intraartikulär applizierte Corticosteroide sollten in einer möglichst niedrigen, aber wirksamen Dosierung angewendet werden. Eine Metaanalyse zeigt, dass intraartikulär applizierte Corticosteroide in hoher Dosierung den Knorpelzellstoffwechsel hemmen können ⁶¹ und die Knorpelmasse reduzieren ⁶².

Auch die Viskosupplementation hat an Bedeutung in der Arthrosetherapie gewonnen.

So konnte die Wirksamkeit von Hyaluronsäure-Injektionen bei symptomatischer Sprunggelenksarthrose nachgewiesen werden ⁶³. Mei-Dan et al. (2010) ⁶⁴ fanden eine Wirkdauer von 7 Monaten und mehr nach einer Serieninjektion über 5 Wochen (1 Injektion pro Woche mit 25 mg Na-Hyaluronsäure).

Ferner stellte eine kürzlich durchgeführte systematische Untersuchung zur Viskosupplementation bei der OA des Sprunggelenks eine deutliche Funktionsverbesserung der behandelten Patienten fest ⁶⁵.

Weitere randomisierte kontrollierte Studien mit höherer Qualität sind jedoch erforderlich, bevor endgültige Empfehlungen für Anwendung von Hyaluronsäure bei der Behandlung der Sprunggelenksarthrose gegeben werden können. 

Hyaluronsäure (HA) wird seit mehreren Jahrzehnten bei der symptomatischen Behandlung von Arthrosen unterschiedlicher Gelenke eingesetzt. Trotz einer Vielzahl an wissenschaftlichen Untersuchungen ist die Wirksamkeit dieser Therapieform in der Literatur nach wie vor umstritten ⁶⁶⁶⁷. Eine klinisch relevante Schmerzhemmung wird in neueren und hochwertigen Metaanalysen beschrieben, die aber in der Mehrzahl bei Arthrose am Kniegelenk durchgeführt wurden ⁶⁸⁶⁹⁷⁰. So wurde eine Effektgröße für die analgetische Wirkung mit 0,34 (0,22 – 0,46) bis 0,63 (0,36 – 0,88) angegeben, wobei diese sogar nach 4 Wochen besser als bei NSAR, intraartikulärer Corticosteroidinjektion und Paracetamol lag ⁷¹⁶⁸.

Der genaue Wirkungsmechanismus bzw. die biologischen Effekte von PRP in der Behandlung einer Arthrose und ihrer verschiedenen Stadien sind noch nicht bekannt.

Thrombozyten enthalten eine Vielzahl unterschiedlicher Wachstumsfaktoren und Botenstoffe, denen verschiedene regenerative oder auch entzündungshemmende Eigenschaften zugeschrieben werden ⁷²⁷³.

Daneben finden sich im PRP auch Bestandteile, die als eher kritisch angesehen werden müssen, da sie Entzündung, Angiogenese und andere unerwünschte Effekte induzieren können ⁷⁴.

Durch Aktivierung des gewonnenen Plättchenkonzentrats, z.B. mit Hilfe von Thrombin oder Calciumchlorid, können im behandelten Gelenk bis zu 800 bisher bekannte Botenstoffe und Proteine freigesetzt werden ⁷².

Nach metaanalytischer Auswertung von 16 klinischen Studien mit insgesamt 1.543 Patienten wurden in einem Review für die symptomatische Behandlung einer Kniearthrose im Vergleich zu Placebo oder der Behandlung mit HA oder einem Cortikosteroid bessere Ergebnisse für PRP beschrieben ⁷⁵⁷⁶⁷⁷.

Steht eine hohe Entzündungsaktivität im Vordergrund, stellt die Radiosynoviorthese ein mögliches Behandlungsverfahren da. Beschrieben ist eine signifikante Reduktion von Entzündungsaktivität und Schmerz ⁷⁸. Die besten therapeutischen Effekte finden sich in der Literatur bei der Früharthrose im Rahmen einer Hämophilie und bei entzündlichen Gelenkerkrankungen ⁷⁹⁸⁰. Gerade bei der Hämophilie ist häufig das Sprunggelenk betroffen. Bei posttraumatischen Gelenkschäden ist die Radiosynoviorthese üblicherweise nicht indiziert.

Die arthroskopische Synovektomie mit Abtragung von Osteophyten ist häufig der nächste Schritt, sollten die konservativen Behandlungsoptionen keine ausreichende Beschwerdelinderung mehr ergeben ⁸³. Bei diesem Eingriff kommt dem Erwartungsmanagement eine große Bedeutung zu. Viele Patienten leben in dem Glauben, dass die Abtragung der am Röntgenbild sichtbaren Kanten zu einer vollständigen Beseitigung der Probleme am Sprunggelenk führt. Der Erfolg arthroskopischer Maßnahmen ist allerdings wesentlich vom Ausmaß der vorhandenen Knorpelschäden abhängig. Eine großzügige Abtragung von osteophytären Anbauten führt immer wieder zu einer Verkleinerung der lasttragenden Fläche, verbunden mit einer raschen Progression der Arthrose in den verbliebenen Gelenkanteilen. Gerade beim vorderen Impingement hat sich aus unserer Sicht bewährt, die ventralen Osteophyten der Tibiakante nur sehr zurückhaltend abzutragen. Wesentlich weniger Probleme entstehen durch eine großzügige Notch-Plastik am Talushals. Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure oder PRP am Ende des Eingriffs scheint sich positiv auf den Heilverlauf und die Rehabilitation auszuwirken ⁸⁴.

Als Knochenmark-Stimulation (KMS) bezeichnet man die gezielte Eröffnung des subchondralen Knochenmarkraumes (zumeist durch Mikrofrakturierung oder mittels Anbohrung). Intraossäre Blutgefäße werden dabei eröffnet und setzen Wachstumsfaktoren frei, welche zusammen mit den pluipotenten Zellpopulationen zur Bildung eines fibrösen Ersatzgewebes führen ⁸¹⁸².

Im Fall kleinerer Läsionen kann dieses Ersatzgewebe zu guten funktionellen Ergebnissen führen. Aufgrund der eingeschränkten Belastbarkeit ist der Faserknorpel bei größeren Läsionen nicht ausreichend, die hohen biomechanischen Anforderungen zu erfüllen. 

Die Methode führt bei chondralen und osteochondralen Läsionen (OCL) am Talus zu überwiegend guten klinischen Ergebnissen ⁸⁵⁸⁶.

Chuckpaiwong et al. ⁸⁷ untersuchten 105 talare OCLs, welche durch Mikrofrakturierung behandelt wurden. Dabei gab es keine Therapieversager bei Läsionen < 15 mm (n=73), unabhängig von der Lokalisation. Bei Läsionen > 15 mm (n=32) gab es hingegen nur einmal ein erfolgreiches Ergebniss. Höheres Alter, höherer BMI (body mass index), Trauma-Anamnese, und vorhandene Osteophyten wurden als negative prädiktive Faktoren identifiziert. Görmeli et al. ⁸⁴ berichteten über bessere Schmerz- und Funktionsscores durch die Injektion von Hyaluronsäure bzw. PRP am Ende der Behandlung.

Talare OCLs mit tiefem knöchernem Defekt, sklerotischen Veränderungen, Osteonekrosen, oder subchondralen Zysten stellen eine große Herausforderung für den Behandler dar, da neben der Verbesserung der Symptome die Integrität des subchondralen Knochens wiederhergestellt werden muss ⁸⁸.

Es gibt hierfür verschiedene Behandlungsansätze mit guten Ergebnissen, aber auch methodischen Nachteilen. Bei der osteochondralen Zylinder-Transplantation (OCT, Mosaikplastik) wird an der Entnahmestelle bewußt die Schädigung gesunder Gelenke bzw. Gelenkbereiche in Kauf genommen, um für die Defektfüllung gesundes Gewebe zu gewinnen. Nachteile der autologen Chondrozyten-Transplantation (ACT) umfassen das zweizeitige Vorgehen (OP 1 zur Entnahme der Knorpelzellen, OP 2 mit Implantation des gezüchteten Gewebes) und die hohen Kosten ⁸⁹. Im angloamerikanischen Bereich werden regelmäßig Knochen-Knorpel-Zylinder von Spenderknochen verwendet, die aber in Deutschland nicht oder nur sehr eingeschränkt verfügbar sind ⁹⁰.

Die autologe Matrix-induzierte Chondrogenese (AMIC ©) wurde erstmals von Behrens et al. (2004) ⁹¹ beschrieben. Es ist ein einzeitiges Verfahren auf Grundlage der Knochenmarkstimulation, ggf. mit autologer Spongiosaplastik, und der Abdeckung des Defektes durch eine Kollagen I/III-Matrix. Diese Membran schützt das Regenerat und die darin enthaltenen mesenchymalen Stammzellen ⁹². In einer Serie von Valderrabano et al. ⁹³ wurden 26 Patienten mit talaren OCLs durch AMIC © behandelt. 17 Patienten wurden zusätzlich mit einer Bandstabilisierung, 16 Patienten zusätzlich mit einer Fersenbein-Osteotomie versorgt. Die 2-Jahres-Ergebnisse anhand des American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)-Score, der visuellen Schmerzskala (VAS) und des „magnetic resonance observation of cartilage repair tissue” (MOCART)-Scores zeigten überwiegend gute klinische und MRT-Ergebnisse.

Die guten klinischen Ergebnisse wurden auch im Langzeitverlauf von verschiedenen Arbeitsgruppen bestätigt ⁹⁴⁹⁵.

Für die Transplanation osteochondraler Zylinder in den Talus ist ein rechtwinkliger Zugang zum Defekt notwendig, was in vielen Fällen eine Osteotomie notwendig macht. Muir et al. ⁹⁷ konnten am Leichenpräparat zeigen, dass bis zu 85 % der Talus-Oberfläche auch ohne Osteotomie erreicht werden können. Allerdings betreffen OCL in der Mehrzahl der Fälle die zentrale mediale oder laterale Talusschulter, die ohne Osteotomie nicht erreicht wird.

Allerdings betreffen OCL in der Mehrzahl der Fälle die zentrale mediale oder laterale Talusschulter, die ohne Osteotomie nicht erreicht wird.

Ein weiterer Nachteil der osteochondralen Zylinder-Transplantation (OCT, Mosaikplastik) ist, dass an der Entnahmestelle bewußt die Schädigung gesunder Gelenke bzw. Gelenkbereiche in Kauf genommen wird, um für die Defektfüllung gesundes Gewebe zu gewinnen. Im angloamerikanischen Bereich werden regelmäßig Knochen-Knorpel-Zylinder von Spenderknochen verwendet, die aber in Deutschland nicht oder nur sehr eingeschränkt verfügbar ist ⁹⁰.

Hangody et al. ⁹⁸ beschrieben eine Methode der Transplantation von mehreren osteochondralen Zylindern aus dem Kniegelenk in eine talare OCL, welche dort mosaikartig angeordnet werden. Dabei wird eine Defektgröße von bis zu 4 cm² angegeben. Das Verfahren ist für Läsionen der medialen und lateralen Talusschulter besser geeignet als für zentrale Knorpeldefekte {ref:12911240 }

Die Transplantation einzelner osteochondraler Zylinder (OCT) wird für die Behandlung großer zystischer OCLs über 6 mm Durchmesser empfohlen.

Dabei wird die OCL an den Knorpelrändern debridiert, um die echte Größe des Knorpeldefektes zu bestimmen. Anschließend wird dieses Empfängerareal mit der Empfänger-Stanze ausgestanzt. Mit der Spender-Stanze wird der passende Knorpel-Knochen-Zylinder aus einer nicht-lasttragenden Zone (parapatellare Gleitbahn) des ipsilateralen Kniegelenkes gehoben und in die Defektzone eingebracht.

In einer Studie mit 50 durchgeführten OCT-Fällen mit einer Läsionsgröße von 8-20 mm konnte eine 90 %ige Erfolgsrate erreicht werden ⁹⁹. In einer weiteren Untersuchung an talaren OCLs mit einem follow-up von durchschnittlich 16 Monaten wurde ein postoperativer AOFAS-Score von 88 und ein Lysholm Knie-Score (für die Beurteilung der Entnahmemorbidität) von 97 erreicht. 89 % der Patienten würden das Verfahren erneut wählen ¹⁰⁰. Die Autoren empfehlen zudem diese Technik als Rückzugs-Methode für Therapieversager nach z.B. der Mikrofrakturierung oder bei einer langen Symptomdauer einzusetzen.

Die Vitalität der Chondrozyten im Randbereich des Transplantates wird durch Hitzeentwicklung bei der Benutzung von Diamant-Fräsen negativ beeinflusst, sodass für die Gewinnung des Transplantates eher die Verwendung entsprechender Stanzen empfohlen wird, welche mit einem Hammer eingeschlagen werden ¹⁰¹.

Neben der anterograden Technik ist auch die retrograde Implantation für OCLs der postermedialen Talusschulter unter Zuhilfenahme eines CT-basierten Navigationssystems in einer Kadaverstudie beschrieben ¹⁰². Dabei wird zunächst ein Zieldraht zentral in der Läsion plaziert, welcher anschließend überbohrt wird, bevor ein entsprechender Spenderzylinder aus dem ipsilateralen Knie eingebracht wird. Die Auswertung nach Osteotomie und mittels CT zeigte eine gute Oberflächenkongruenz und Stabilität. Eine weitere Machbarkeits-Studie an 9 Kadavern konnte die arthroskopische Technik als sicheres Verfahren zur retrograden osteochondralen Zylindertransplantation bestätigen ¹⁰³.

Eine klinische Anwendung dieser Technik wurde von Kilicoglu et al. ¹⁰⁴ beschrieben. Bisher hat diese Technik aber im klinischen Alltag keine weitere Verbreitung erfahren.

Eine Alternative zur Mosaikplastik oder der autologen osteochondralen Zylinder-Transplanation ist die Verwendung von Allografts. Dies ist insbesondere für große OCLs des Talus geeignet und hat den Vorteil, dass man zuvor die Geometrie der Empfängerseite (Defektareal) mit Hilfe von CT- oder MRT-Daten genau bestimmen und auf das Spendergewebe übertragen kann.

Einige Autoren bevorzugen aufgrund der besseren Vitalität der Chondrozyten frische Spender-Allografts anstatt gefrorene Allografts ¹⁰⁵. In solchen Fällen sollte die Transplantation innerhalb von 7 Tagen postmortem erfolgen.

Andere Autoren berichten über gute Ergebniss mit gefrorenen Allografts, wenn diese weniger als 14 Tage vor der Transplantation eingefroren wurden ¹⁰⁶. Typischerweise wird zusätzlich etwas autologe Spongiosa (Entnahme z.B. von der distalen Tibia) an der Kontaktfläche verwendet, um die Integration des Transplantates zu verbessern. Anschließend wird das Transplantat mit Schrauben fixiert.

Raikin ¹⁰⁶ schlug vor, OCLs größer 3 cm³ Volumen als „massive OCL“ (mega-OCL) zu bezeichnen und sie als Grad VI der Berndt und Harty-Klassifikation einzustufen. Er berichtet über 6 Fälle von talaren OCLs, 5 medial und 1 lateral. 5 der 6 Fälle waren traumatisch. 2 Patienten erhielten frische Allografts, 4 gefrorene Allograft. Der AOFAS-Score verbesserte sich von 42 auf 86. Ein Patient wurde später mit einer Arthrodese versorgt und alle Patienten würden die OP auch am kontralateralen Sprunggelenk durchführen lassen. In der Serie von Gross et al. ¹⁰⁵ wurden 9 Patienten mit talaren OCLs mit frischen Allografts versorgt. 6 davon waren auch nach 11 Jahren noch in situ, während 3 Patienten aufgrund von Resorption und Fragmentation eine Arthrodese benötigten.

Die autologe Chondrozyten-Transplantation bzw. -Implantation ist eine Alternative zur osteochondralen Transplantation bei Knorpeldefekten höheren Grades ¹⁰⁷. Die Methode wurde hauptsächlich von Matts Brittberg und Lars Peterson seit den 1980 ern für den Einsatz am Kniegelenk entwickelt, aber dann auch für Defekte am Sprunggelenk eingesetzt.

Ein wesentlicher Nachteil der autologen ACT ist das zweizeitige Vorgehen (OP 1 zur Entnahme der Knorpelzellen, OP 2 mit Implantation des gezüchteten Gewebes) und die hohen Kosten ⁸⁹.

Die von Giannini et al. ¹⁰⁸ für das Sprunggelenk beschriebene Technik umfasst die arthroskopische Entnahme kleiner Knorpelstückchen vom ipsilateralen Knie und die anschließende Kultivierung der Zellen in vitro für ungefähr 30 Tage. Bei einer zweiten Operation am Sprunggelenk (zumeist mit Innen- oder Außenknöchel-Osteotomie) wird die OCL debridiert und ggf. mit autologer Spongiosa (z.B. aus der ipsilateralen distalen Tibiametaphyse) aufgefüllt. In der Originaltechnik wird Periost von der proximalen ipsilateralen Tibiametaphyse gehoben und mit resorbierbaren Nähten fixiert um den Transplantationsbereich abzudecken. Die flüssigen Knorpelzellen werden unter den Periostlappen in die sogenannte „bioaktive Kammer“ instilliert. Anschließend wird der Bereich vernäht und mit Fibrinkleber versiegelt. Die Osteotomie wird entsprechend reponiert und mit 1-2 Schrauben refixiert. Nach 1 Jahr werden die Schrauben entfernt. Giannini et al. ¹⁰⁸ führten zu diesem Zeitpunkt eine Re-Arthroskopie durch um das Transplantat vor Ort zu beurteilen. Der AOFAS-Score verbesserte sich im Verlauf von 2 Jahren von 32,1 auf 91 Punkte. In einer ähnlichen Untersuchung Baums et al. ¹⁰⁹ mit einem Follow-up von 63 Monaten verbesserte sich der AOFAS-Score von 43,5 präoperativ auf 88,4 Punkte postoperativ.

Zwischenzeitlich werden verschiedene Trägermaterialien eingestzt, welche als 3-dimensionales Gerüst für die Knorpelzellen dienen. Die Verwendung von Membranen als Trägermaterial hat die Implantationstechnik deutlich vereinfacht. Das Verfahren wird als „Matrix assoziierte Chondrozyten-Transplantation“ (MACT) bezeichnet.

Giannini et al. ¹¹⁰ verwenden ein Hyaluronan-basiertes 3-dimensionales Trägermaterial (Hyalograft C, Fidia Advanced Biopolymers, Abana Terme, Italien). Die Chondrozyten werden aus der OCL selbst gewonnen und nach in vitro-Kultivierung arthroskopisch implantiert.

In der Auswertung der 46 Patienten berichteten sie über exzellente klinische und histologische Ergebnisse, mit einer Zunahme des AOFAS-Scores von 57,2 auf 86,8. Ein hyalin-ähnliches Knorpelregenerat wurde bei 3 Patienten nach Re-Arthroskopie durchschnittlich 18 Monate nach der Operation histologisch identifiziert.

In einer eigenen Untersuchung an 18 Patienten mit einem durchschnittlichen follow-up von 24,5 Monaten nach arthroskopischer MACT unter Verwendung einer Kollagen-Membran konnten überwiegend gute bis sehr gute klinische Ergebnisse anhand des Foot Function Index (FFI) und des AOFAS-Scores, sowie stabile MRT-radiologische Ergebnisse anhand des MOCART-Scores gezeigt werden ¹¹¹. Die klinischen Ergebnisse korrelierten mit dem Alter der Patienten und der Dauer der Symptome, jedoch nicht mit der Größe des Defektes vor der OP.

Die Matrix-gekoppelte autologe Chondrozytentransplantation (MACT) ist ein sicheres Verfahren für die Behandlung von osteochondralen Defekten am Sprunggelenk mit einem reproduzierbaren guten Erfolg in der klinischen und radiologischen Kontroll-Untersuchung. Es kann offen oder arthroskopisch angewendet werden und führt zu Bildung eines hyalin-ähnlichen Regeneratgewebes. Dem gegenüber stehen die höheren Kosten des Verfahrens und das zweizeitige operative Vorgehen.

Eine kleines Metall-Implantat (Talus HemiCAP©) wurde im Jahr 2007 für mediale OCLs mit großem Kochendefekt oder zur Therapie nach fehlgeschlagener Primärbehandlung entwickelt. Die Oberfläche wird metallisch in Form eines Inlays ersetzt. Dadurch soll die Knorpeloberfläche rekonstruiert und der knöcherne Defekt dauerhaft und stabil ausgefüllt werden. Das Talus-Implantat besteht aus 15 Offset-Größen, um die Geometrie der medialen Talusschulter möglichst genau abzubilden.

Die Ergebnisse einer Kadaverstudie zeigten, dass das Implantat sicher angewendet werden kann, ohne übermäßigen Druck auf die gegenüberliegende Knorpelfläche ¹¹².

Anhand einer weiteren Kadaverstudie konnte geschlussfolgert werden, dass die fokale Oberflächenversiegelung mit kleinen metallischen Implantaten (Inlays) das Potential zur Wiederherstellung der normalen Gelenkfunktion bei großen OCLs am Talus hat. Wichtig ist jedoch die exakte Implantat-Positionierung, da hiervon die Druckverteilung maßgeblich beeinflusst wird ¹¹³.

Die klinischen und radiologischen Ergebnisse einer prospektiven Fallstudie mit einem follow-up von 2 Jahren waren vielversprechend ¹¹⁴. Studien mit längerem Follow-up konnten die zunächst guten Ergebnisse nicht nachvollziehen, so dass dieses Verfahren inzwischen vor allem als Salvage Therapie eingestuft wird ¹¹⁵.

Patienten mit frühen Stadien einer Arthrose am Sprunggelenk sollten auf mögliche bestehende Achsabweichungen hin untersucht werden. Valgus- oder Varus-Deformitäten des Rückfußes und des Unterschenkels zeigen pathologisch veränderte Druckverteilungsmuster insbesondere im OSG, was langfristig zur Entwicklung einer asymmetrischen Sprunggelenks-Arthrose führt ¹¹⁶.

Korrektur-Osteotomien können die normale Biomechanik des OSG wiederherstellen und damit den degenerativen Prozess aufhalten bzw. verlangsamen ¹¹⁷.

Dieser Sachverhalt ist in den aktuellen Studien meist unterrepräsentiert ¹¹⁸. Die eventuelle Notwendigkeit von begleitenden knöchernen Korrekturen zum Re-Alignement des Rückfußes ist jedenfalls immer kritisch zu überprüfen. 

Die supramalleoläre Osteotomie ist ein gelenkerhaltendes Verfahren, das der Behandlung des exzentrischen Knorpelverlustes infolge einer übermäßigen Varus- oder Valgusfehlstellung vorbehalten ist. Der Grad der supramalleolären Fehlstellung hat einen signifikanten Einfluss auf die Kraftübertragung auf die Gelenkoberfläche ¹¹⁹. Die daraus resultierende fokale statische und dynamische Überlastung im Gelenk führt zu einer raschen Degeneration der Gelenkoberfläche ¹¹⁶¹²⁰.

Supramalleolare Osteotomien werden durchgeführt, um die mechanische Achse neu auszurichten und so die Belastung im Sprunggelenk neu zu verteilen, mit dem Ziel, die degenerative Kaskade zu verzögern oder zu stoppen ^118121122. 

Indikationen für eine supramalleoläre Osteotomie sind asymmetrische Valgus- oder Varusarthrosen mit mindestens 50% erhaltener tibiotalarer Gelenkoberfläche. Kontraindikationen sind ältere Patienten mit einer Instabilität des Rückfußes, die durch eine Bandrekonstruktion nicht behoben werden kann, Patienten mit schweren vaskulären oder neurologischen Erkrankungen der betroffenen Extremität, entzündlichen Arthritiden und aktive Infektionen. 

Ein Vorteil der medialen öffnenden Osteotomie ist die Möglichkeit der Korrektur von Fehlstellungen in der coronaren und sagittalen Ebene. Nachteilig ist die Notwendigkeit eines zusätzlichen Zugangs, falls der Patient eine Fibulaosteotomie benötigt.

Die lateral schließende Osteotomie hat den Vorteil, leicht auf die Fibula zuzugreifen, die Notwendigkeit einer eventuellen Knochentransplantatinsertion zu umgehen, sowie die inhärente Stabilität des Konstrukts zu erhöhen. Zudem werden die Weichteile weit weniger kompromittiert ¹²³¹²⁴. 

Für die Korrektur einer Valgus-Fehlstellung empfehlen die meisten Autoren eine medial schließende Osteotomie mit dem Ziel einer Überkorrektur von 2-4° Varus. Eine zusätzliche Fibulaosteotomie durch einen separaten lateralen Zugang ist erforderlich, wenn die Talusreposition durch die Fibula blockiert ist. Eine medial öffnende Osteotomie kann ebenfalls in Betracht gezogen werden, ist jedoch kontraindiziert bei schlechten medialen Weichteilen. Die mediale Kortikalis ist ebenfalls schwächer als lateral und kann zu einer Überkorrektur führen. 

Sobald eine supramalleoläre Korrektur erreicht ist, müssen verbleibende Fehlstellungen, Kontrakturen und Instabilitäten ebenfalls behoben werden. Dies betrifft vor allem eine mögliche Kontraktur des Subtalargelenks, der Tibialis posterior-Sehne, eine Fehlstellung des Rückfußes, oder eine Kollateralband- und Peroneus brevis-Insuffizienz. Ein Korrekturverlust kann auftreten, wenn diese Pathologien nicht bzw. nicht ausreichend adressiert wurden ¹²¹¹²⁵.

Eine Gelenkdistraktionsarthroplastik ist bei strenger Indikationsstellung , d.h. hochmotivierten Patienten mit therapierefraktären Schmerzen, erhaltenem Alignement und ausreichendem Bewegungsumfang (> 20 Grad) angezeigt, insbesondere wenn weder eine Sprunggelenkarthrodese noch eine totale Sprunggelenkarthroplastik gewünscht bzw. möglich ist. Eine gleichzeitige extraartikuläre Deformität der distalen Tibia oder des Rückfußes ist keine absolute Kontraindikation, solange Maßnahmen ergriffen werden, um die Deformität vor dem Distraktionsverfahren zu behandeln ¹²⁶.

Relative Kontraindikationen sind das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), entzündliche Arthritiden, Infektionen, neuropathische Gelenke, niedrige funktionelle Anforderungen und Steifheit (<20 Grad ROM).

Durch die Gelenkdistraktion soll die körpereigene Regenerationsfähigkeit durch mechanisches Entlasten des erkrankten Gelenks optimiert werden ¹²⁷¹²⁸.

Es gibt Hinweise darauf, dass die Knorpelregeneration am zuverlässigsten in einem mechanisch gut ausgerichteten und unbelasteten Zustand erfolgt ¹²⁹¹³⁰.

Man geht davon aus, dass mit dieser Technik verminderte Scherkräfte im Gelenk  sowie eine erhöhte Proteoglykansynthese und eine vermehrte Rekrutierung von mesenchymalen Stammzellen stattfinden ¹³¹¹³².

Zusätzlich zur Gelenkentlastung und externen Fixierung können knorpelreparative Maßnahmen, wie z.B. die Mikrofrakturierung, je nach individueller Pathologie des jeweiligen Patienten durchgeführt werden.

Dazu gehört auch die Verwendung von Knochenmarkaspirat aus dem Beckenkamm. Die Injektion erfolgt vor der Distraktion des Gelenks und hat sich als vielversprechende Strategie zur Förderung der Knorpelregeneration erwiesen ¹³³¹³⁴. Dies betrifft auch die Verwendung von Hyaluronsäure und Platelet Rich Plasma (PRP), was weiter oben beschrieben wurde.

Insgesamt sind die Ergebnisse zur Distraktionsarthroplastik in der Literatur unterschiedlich. Zu den mit dieser Technik verbundenen Vorteilen gehören insbesondere ein minimal-invasiver Ansatz und das Fehlen einer internen Fixierung, was zukünftige Rekonstruktionsverfahren erleichtert.