Osteochondrale Läsionen im Bereich des Talus führen zu belastungsabhängigen Schmerzen, kombiniert mit einer Schwellung, Bewegungseinschränkung sowie einer Synovitis ¹. Häufig wird eine spontane Regeneration nicht erreicht, sodass operative Therapieverfahren notwendig werden. Für die Therapiewahl sind unterschiedliche Einflussfaktoren zu berücksichtigen. Hier sind vor allem die Ätiologie, Größe und Lokalisation der Läsion, die Symptomdauer, das Alter und Gewicht des Patienten sowie die Nebenerkrankungen und Ziele des Patienten bezüglich beruflicher und sportlicher Aktivitäten zu bedenken. Häufig ist ein rein arthroskopisches Vorgehen mit Debridement und Mikrofrakturierung erfolgreich ². Einige Patienten leiden jedoch weiterhin unter persistierenden Schmerzen, sodass nachfolgende operative Eingriffe notwendig werden (z.B. matrixassoziierte Verfahren (AMIC), Transplantation von autologen Knorpel-/Knochenzylindern (OATS, Mosaikplastik) u.v.m.) ³⁴. Eventuelle mitverursachende Pathologien wie ein Malalignment oder eine Instabilität sind unbedingt zu beachten.

Bei fehlgeschlagener biologischer Therapie kann die Implantation eines metallischen Oberflächenersatzes (HemiCAP®, Arthrosurface Inc., Franklin, MA, USA) zur Vermeidung größerer endoprothetischer Eingriffe oder einer Arthrodese sinnvoll sein, um auch in diesen Fällen eine gelenkerhaltende Therapie zu ermöglichen, bzw. gelenkdestruierende Verfahren hinauszuschieben.

Die Implantation einer HemiCAP® ist vor allem bei lokalen osteochondralen Läsionen des medialen Talus nach fehlgeschlagener Primärtherapie indiziert ⁵⁶.  Ziel ist es, neben einer Schmerzreduktion, eine gelenkerhaltende Therapie zu ermöglichen, indem lokal im Bereich des Defektes ein metallischer Oberflächenersatz implantiert wird. Hierdurch soll die Sprunggelenks-Biomechanik erhalten bleiben und die Gelenkfunktion verbessert werden.

• Gelenkerhaltendes Verfahren als Alternative zur Arthrodese des oberen Sprunggelenks oder zur Endoprothese.
• Erhalt der physiologischen Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes.

• Enge Indikationsstellung.
• Nur kleine Fallzahlen publiziert.
• Keine Langzeitergebnisse.

• Osteochondrale Läsion mediale Talusschulter von mind. 12mm (entsprechend des präoperativen CT- oder MRT-Befundes).
• Fehlgeschlagene biologische Therapie.
• Patientenalter > 35-40 Jahre.

• Primärtherapie (relativ).
• Defektgröße > 15 x 15 mm.
• Fortgeschrittene Arthrose des oberen Sprunggelenkes (Kellgren and Lawrence Stadium III + IV).
• Malalignement, Instabilität.
• Osteoporose.
• BMI > 35.

• Allgemeine chirurgische OP Risiken.
• Pseudarthrosenbildung/Fehlverheilung Malleolus medialis.
• Implantatfehllage.
• Sekundäre Implantatdislokation.
• Lockerung des Implantates.
• Therapieversagen mit Notwendigkeit der Sprunggelenksarthrodese/-endoprothese.
• Folgeeingriffe, z.B. aufgrund von störendem Osteosynthesematerial, Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk.
• Nachbehandlung: 48 Stunden Ruhigstellung, 6 Wochen 15kg Teilbelastung im Walker, Aufbelastung über weitere 6 Wochen.

• Anamnese und klinische Untersuchung.
• Präoperative Diagnostik:
  • Röntgenaufnahmen OSG a.p., Fuß seitlich und d.p. und Saltzman view, ggfs. Achsaufnahmen.
  • MRT und evtl. CT des OSGs zur Beurteilung der Größe des Defektes sowie zum Ausschluss weiterer Pathologien.
• Dokumentation der gesicherten Durchblutung des Fußes (Pulse A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis; ggf. Doppler­sonografie).

• chirurgisches Basisinstrumentarium.
• oszillierende Säge und Osteotom.
• Osteosynthese-Schrauben für Innenknöchel, z.B. Kleinfragment.
• Bildverstärker.
• Curetten und/oder scharfe Löffel.
• Instrumentarium für HemiCAP®.

• Allgemein- oder Rückenmarksanästhesie, Ischiadikus-Femoralis-Block (IFOB).
• Single-shot-Antibiotikaprophylaxe.
• Rückenlage. Bei außenrotiertem Bein Unterpolsterung der gleichseitigen Gesäßhälfte, so dass das OSG in einer Neutralstellung zu Liegen kommt.
• Oberschenkelblutsperre (100 mmHg über dem systolischen Druck).
• Strahlenschutzmatte für den Patienten.

Eine vorausgehende Arthroskopie ist zu empfehlen. Zum Einbringen des Implantates ist eine Osteotomie des medialen Malleolus erforderlich.

Zum Lesen der Bildbeschreibung und zur Vollansicht bitte die Bilder anklicken. Bilder: Christoph Becher.

Abschließend erfolgt die Osteosynthese des medialen Malleolus und der schichtweise Wundverschluss. Anschließend Anlegen eines sterilen Wundverbandes sowie Ruhigstellung in einer Gipslonguette in Neutralstellung.

CAVE: Bei der postoperativen Röntgenkontrolle muss bedacht werden, dass die Knorpelschicht nicht abgebildet ist. Da das Implantat bei einer korrekten Positionierung unterhalb des Knorpelniveaus die knöcherne Fläche dennoch etwas überragt, kann dies zu einer Fehlinterpretation führen, dass das Implantat übersteht.

Zum Lesen der Bildbeschreibung und zur Vollansicht bitte die Bilder anklicken. Bilder: Sarah Ettinger.

Die Gipslonguette sollte für 48 Stunden postoperativ verbleiben. Ab dem 3. postoperativen Tag sind passive und aktive Beübungen des OSG’s sowie eine CPM-Motorschiene bei frei gegebener Beweglichkeit vorgesehen. Für 6 Wochen postoperativ sollte eine Teilbelastung mit 10-15 kg in einem Walker (z.B. VACOped®) durchgeführt werden. Anschließend erfolgt bei knöcherner Konsolidierung des Malleolus medialis ein stufenweiser Belastungsaufbau über weitere 3-6 Wochen unter Tragen des Walkers. Zusätzlich sollten eine stadiengerechte Thromboseprophylaxe, Hochlagerung der betroffenen Extremität, adäquate Schmerztherapie und Lymphdrainage verordnet werden. Bei Berufen mit körperlicher Belastung besteht eine Arbeitsunfähigkeit von etwa 3 Monaten, bei Tätigkeiten ohne körperliche Beanspruchung von ca. 6 Wochen.

• Pseudarthrose Malleolus medialis.
• Fehlpositionierung Implantat (über oder deutlich unter Knorpelniveau).
• Implantatlockerung.
• Metallentfernung bei störendem Osteosynthesematerial.
• Fortschreiten der Arthrose mit nachfolgender OSG-Arthrodese/-Prothese.

In der Literatur existieren bisher nur Ergebnisse aus der Arbeitsgruppe von C.N. van Dijk ⁶⁷ sowie Ergebnisse aus unserer Arbeitsgruppe (Ettinger 2016). In der durchgeführten prospektiven Studie von van Dijk mit 20 Patienten finden sich nach einem durchschnittlichen Follow-up von 3 Jahren (2-5 Jahre) nach durchgeführter HemiCAP® Implantation gute postoperative Ergebnisse. Hervorzuheben sind eine signifikante Schmerzreduktion, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung, sowie eine signifikante mittlere Steigerung des postoperativen AOFAS (präoperativ 62, postoperativ 87) und FAOS-Scores in allen Subkategorien (Schmerz, Symptom, Funktion, Sport, Lebensqualität). Alle Patienten konnten nach durchschnittlich 8 Wochen ihren Beruf wieder aufnehmen. 90% der Patienten würden den Eingriff erneut durchführen lassen. Es fand sich weder eine Implantatlockerung noch eine Pseudarthrose des Malleolus medialis. Ein Patient entwickelte im Verlauf im Bereich des Tibiaplafonds eine subchondrale Zyste, ein weiterer zeigte eine vermehrte subchondrale Sklerosierung. In 30% aller Patienten erfolgte ein weiterer operativer Eingriff: 5x Metallentfernung, 1x Arthroskopie bei Impingement, 1x Calcaneusverschiebe-Osteotomie bei Varus-Malalignement. Langzeitergebnisse, die eine Aussage bezüglich der Revisionsrate mit Konversion in eine Sprunggelenkarthrodese oder Endoprothese dokumentieren, liegen hier noch nicht vor.

In einer eigenen retrospektiven Studie nach durchgeführter HemiCAP® Implantation mit einer geringeren Fallzahl von 10 Patienten und einem durchschnittlichen Nachuntersuchungszeitraum von 43,5 ± 35,5 Monaten wurden schlechtere postoperative Ergebnisse evaluiert. Allerdings war das Patientenkollektiv im Vergleich deutlich älter und schwerer als in der o.g. Studie. Zudem wurde das Implantat ausschließlich in Revisionsfällen eingesetzt. Eine signifikante Schmerzlinderung (NRS) konnte allerdings ebenfalls postoperativ festgestellt werden. Nach durchschnittlich 12 Wochen konnte die berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen werden. Im Gegensatz zu dem Kollektiv von van Dijk würden nur 60% der Patienten die Operation erneut durchführen lassen. Radiologisch gab es keine Anzeichen für eine Implantatlockerung oder Pseudarthrose des Malleolus medialis. Jedoch konnte in 60% der Patienten (10% van Dijk) eine Zunahme von degenerativen Veränderungen detektiert werden. Es bestand eine Korrelation zwischen dem BMI und dem postoperativem Outcome: Je höher der BMI, desto schlechter das postoperative Outcome. Die beiden schwersten Patienten (BMI 36 und 44) wurden im Verlauf mit einer Sprunggelenkarthrodese versorgt und sind als Therapieversager zu betrachten. Entsprechend sehen wir einen BMI > 35 nun als Kontraindikation an. Weiterhin erfolgte sekundär bei einem Patienten eine Calcaneusverschiebe-Osteotomie und bei vier weiteren eine Arthroskopie mit 3x Entfernung der Schrauben im Bereich des med. Malleolus.

Auch in der aktuellen Empfehlung des Arbeitskreises Gewebsregeneration der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie wird darauf hingewiesen, dass Langzeituntersuchungen notwendig sind, um Nutzen und Risiken besser beurteilen zu können und um eine indikationsspezifische Empfehlung auszusprechen zu können ⁸. Eine Rechtfertigung hat das Verfahren insbesondere, wenn hierdurch wesentlich invasivere und komplikationsträchtigere Therapien wie Endoprothese und Sprunggelenkarthrodese vermieden, oder zumindest hinausgezögert werden können.

• Ettinger S, Waizy H, Claasen K, Noll Y, Yao D, Stuckenborg-Colsmann C, Plaas C: Outcome after HemiCAP implantation for osteochontral lesions of the medial talar dome. Foot and Ankle Surgery (2016) 22S 80-104 (http://dx.doi.org/10.1016/j.fas.2016.05.206).