Zusammenfassung
Definitionsgemäß versteht man unter einem „Morton“ eine intermetatarsale Neuropathie, genannt auch Morton-Neurom, Morton-Metatarsalgie, Morton-Syndrom. Gemeint ist eine gutartige, schmerzhafte Vergrößerung des Intermetatarsal-Nervs. Ursache ist eine chronische Drucküberlastung des in einem engen Kanal verlaufenden Nervs im Vorfuß (Engpass-Syndrom) oder in selteneren Fällen ein Neurom. Üblicherweise findet sich der maximale Schmerzpunkt in Höhe der Mittelfußköpfchen, meistens zwischen der II. und III. und/oder der III. und IV. Zehe, nicht zwischen I. und II. und IV und V. In einigen Fällen sind auch mehrere Nerven am selben Fuß betroffen.
Die genaue Erhebung der Anamnese und eine gezielte Untersuchung sind besonders wichtig und führen in vielen Fällen bereits zur Diagnose. Schmerzen treten meist in engen Schuhen mit wenig dämpfender Fußbettung und erst nach längerer Belastung im Laufe des Tages auf.
Neben der Anamnese ist die klinische Untersuchung am effektivsten. Der tastende Finger verspürt unter einer plantaren Druckverschiebung in Höhe des distalen intermetatarsalen Zwischenraums ein Weichteilspringen, das Mulder’s Click Zeichen. Dieses löst genau den Schmerz aus, den der Patient unter Belastung verspürt. Zusätzliche Untersuchungen wie Röntgen, MRT etc. sind ergänzend hilfreich und dienen mehr der differentialdiagnostischen Abklärung. Die intermetatarsale Neuropathie sollte immer in die differentialdiagnostischen Erwägungen beim Vorfußschmerz einbezogen werden.
Die konservative Therapie ist nach regelmäßigen, perineuralen Infiltrationen des schmerzhaften Nerven erfolgreich, unterstützt von einer weichbettenden Einlegesohle und weitem Schuhwerk. Stützende Einlagen mit Pelotten sind eher kontraproduktiv.
Die Indikation zum operativen Eingriff ist dann gegeben, wenn sich die intermetatarsalen Beschwerden mit konservativen Mitteln nicht beherrschen lassen. Für den Zugang stehen der dorsale und plantare Zugang zur Verfügung. Wir favorisieren bei Ersteingriffen den dorsalen und nur bei Revisionseingriffen den plantaren Zugang. Die Erfolgsaussichten sind in jedem Fall gut. Ein echtes Rezidiv gibt es nicht, wenn der Nerv genügend weit proximal reseziert wurde. Schmerzhafte Stumpfneurome entstehen nur, wenn das Nervenende nicht in die weiche Fußsohlenmuskulatur gebettet wird.
Historie
Die intermetatarsale Neuropathie findet in der Literatur vielfache Erwähnung. 1835 berichtet Fillippo Civinini aus Pistoia über eine nervöse, ganglionähnliche Schwellung an der Fußsohle mit einer entsprechenden anatomischen Zeichnung (Pisani G. 1998).
Durchlacher charakterisiert 1845 das klinische Bild der Neuralgie des N. plantaris zwischen III. und IV. Intermetatarsalraum in der bis heute gültigen Form (Durlacher L. 1845). Neben der verdickten Pseudoneurombildung kann ein Entrapment den Nerven auch sanduhrförmig einschnüren 1, (Gauthier G., Dutertre P. 1975). Der Namensgeber T. G. Morton beschrieb dagegen erst 1876 eine Metatarsalgie, deren Ursache er aber dem vierten Zehengrundgelenk zuordnete, was nicht dem heute unter seinem Namen genannten Krankheitsbild entspricht. Heute müsste es also richtigerweise „Morton-Pseudoneurom“ oder besser Civinini-Neuropathie heißen (Kuhn H., Gerdes-Kuhn R., Küster H.-H. 2003), (Kuhn H., Gerdes-Kuhn R., Küster H.-H. 2003).
Der Ausdruck Neurom ist somit irreführend 2. In der deutschsprachigen Literatur wird deshalb neuerdings auch der neutrale Terminus „Morton-Neuropathie", „Morton-Metatarsalgie” genutzt. Dem entspricht in der französischen Literatur der Ausdruck der „Maladie de Morton”.
Anatomie
Aus anatomischer Sicht ziehen hinter dem Innenknöchel der N. plantaris medialis und lateralis in die Fußsohle. Der N. plantaris medialis verläuft entlang des medialen Randes des M. flexor digitorum brevis, diesem plantarwärts aufliegend und versorgt die 3 ½ medialen Zehen sensibel. Der laterale Plantarnerv quert den M. flexor digitorum brevis dagegen dorsalseitig, um dann an die Oberfläche der Fußsohle zu kommen. Distal gibt er- nicht konstant (Nissen KJ 1948) - im 3. Interspatium einen Verbindungsast zum medialen Plantarnerven ab, so dass eine Nervenschlinge um den M. flexor digitorum brevis entsteht. Die einzelnen Communis-Äste teilen sich dann zur Versorgung der einander zugewandten Seiten der benachbarten Zehen, wobei gelegentlich statt des erwarteten distalen Nervenpaares zwei Paare hervorgehen können 3.
Das Ligamentum metatarseum transversum verhindert mit seinem dorsalen und plantaren Blatt, dass der N. dig. plantaris communis zwischen die Metatarsal-Köpfchen gerät, es hält ihn plantarseitig und begrenzt das Auseinanderweichen der Metatarsalköpfchen.
Eine intermetatarso-phalangeale Bursa reicht jeweils zwischen dem 2. und 3. sowie dem 3. und 4. Strahl distal über den Rand des Lig. metatarseum transversum hinaus. Sie erscheint meist als eine fibrös-bindegewebige Schicht, die den Nerv umgibt, einengt und oft unlöslich mit ihm verwachsen ist.
Ätiologie
Vieles spricht bisher für eine chronische Traumatisierung der Interdigitalnerven als Ursache. Die Dauerbelastung durch Übergewicht und Hyperextension der MTP-Gelenke im hochhackigen Schuhwerk und Fußstatik-Variationen mit Abknickung und Einengung des Nerven am Ligamentum metatarseum transversum scheinen die Mikrotraumatisierung zu begünstigen 42. Ein interstitielles Ödem, Verdickungen, Fibrosierung und reparatives, überschießendes Wachstum des endoneuralen und perineuralen Bindegewebes, sowie die Schädigung der großen markhaltigen Nervenfasern sind die Folge, die marklosen Schmerzfasern bleiben länger erhalten.
Histologie
Histologisch besteht Übereinstimmung, dass kein neurogenes neoplastisches Wachstum vorliegt, sondern dass bindegewebige „Neurome“ exstirpiert werden 5467. Die elektromikroskopische Studie von Palma und Tulli 5 dokumentiert eine Vermehrung der Anzahl kollagener Fasern und der endoneuralen kollagenen Mikrofibrillen. Also folgt der chronischen Druckerhöhung auf den Nerven eine Bindegewebsfibose.
Vorkommen
Die intermetatarsale Neuralgie wird in der Literatur zu 70% bis 90% im Raum zwischen 3.und 4. Mittelfußstrahl angegeben 8149. Interdigitale „Neurome“ im ersten sowie im vierten Interdigitalraum sind in der Literatur nicht beschrieben. Meist ist nur ein einzelner Interdigitalnerv pathologisch verändert, es können aber am gleichen oder gegenseitigen Fuß ein oder zwei weitere Nerven sowohl gleichzeitig 10 als auch zeitlich verschoben in derselben Weise schmerzhaft verändert sein. Gauthier 1 sah bei ca. 1/3 seiner Patienten ein Doppelvorkommen am gleichen Fuß. Interdigitale Pseudoneurome sind bei Frauen (75%-90%) häufiger als bei Männern anzutreffen 1. Das Leiden kann in jeder Altersstufe auftreten, hauptsächlich ist das 4.-6. Dezennium betroffen. Viele Patienten weisen gleichzeitig Vorfußdeformitäten auf, am häufigsten einen Hallux valgus mit oder ohne Spreizfuß und Kleinzehendeformitäten 8, (Gauthier G., Dutertre P. 1975).
Rheumatisch, wie auch degenerativ verursachte Gelenkschwellungen der Zehengrundgelenke können ebenfalls den Druck auf den Intermetatarsal-Nerv vermehren.
Anamnese
Die genaue Erhebung der Anamnese ist besonders wichtig und führt in vielen Fällen bereits zur Diagnose. Vom Patienten werden in der Regel brennende, unter Belastung zunehmende oder attackenartige Vorfußschmerzen, begleitet von Parästhesien und elektrisierenden Schmerzen der Zehen und gegebenenfalls auch ausstrahlende Schmerzen bis in den Rückfuß und die Wade des betroffenen Beines beschrieben,. Bei einer akuten Erkrankung treten die Schmerzen nach längerer Belastung erst im Laufe des Tages auf, selten bereits morgens. In chronischen Fällen besteht dagegen oft ein Dauerschmerz im Vorfußbereich. Harte stützende Einlagen mit Pelotten werden wegen der durch sie verstärkten Druckbelastung des Nervens meist nicht vertragen. Das mag ein differentialdiagnostischer Hinweis auf eine Spreizfuß-Metatarsalgie sein, weiche Einlegesohlen werden eher als angenehm empfunden.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Bei digitaler Untersuchung mit dem tastenden Finger kann durch einen kräftigen dorso-plantaren Verschiebedruck im plantaren Fußpolster in Höhe zwischen den Metatarsophalangeal-Gelenken der Zehen II und III oder III und IV der gleiche Schmerz ausgelöst werden, der sonst unter Belastung auftritt. Unter diesem Verschiebedruck verspürt man nicht selten unter dem Finger ein Springen (Mulder Click Test), das durch die plantare Weichteil- und Nervenverdickung hervorgerufen wird. (Abb.2)
In Einzelfällen, häufiger bei rheumatischem Grundleiden, sind eine lokale dorsale Schwellung und/oder eine Verbreiterung des Zwischenraumes der beiden zugehörigen Zehen (Spreizzehen) sichtbar (Abb.3).
Eine endgradige Hyperextension der zugehörigen Zehen im Zehengrundgelenk kann ebenfalls den Schmerz auslösen, während er bei Beugung wieder abnimmt. Hierbei sollte die Zehengrundgelenkstabilität überprüft werden. Besteht eine Instabilität, so liegt oft eine entzündliche Kapselverdickung mit ebenfalls oder auch zusätzlichem Druck auf den Intermetatarsal-Nerv vor.
-
Abbildung 2 -
Abbildung 3
Apparative Untersuchungen
Die konventionelle Röntgendiagnostik dient dem Ausschluss von knöchernen Veränderungen und der Beurteilung von Fußdeformitäten und Stellungsvarianten. Sie ist zur Sicherung der Diagnose hier in der Regel nicht hilfreich. Nachuntersuchungen unseres eigenen Krankengutes zeigten aber zwei typische Befunde, mit radiologischen und anatomisch-pathologischen Unterschieden. Bei einem größeren intermetatarsalen Köpfchenabstand findet sich auf der antero-posterioren Röntgen-Standaufnahme häufiger eine perineurale Fibrose. Wegen der Umfangsvermehrung tritt durch einengenden Druck eine neurale Degeneration auf. Der chronische Druck auf den Nerven scheint eine zunehmende intra- und perineurale Fibrose (Pseudo-Neurom) zu begünstigen. Eine Nerventaillierung oder sanduhrförmige Ausdünnung des Nervens (Entrapment) tritt dagegen vermehrt bei geringem intermetatarsalen Köpfchenabstand auf. Hier scheint die direkte Nervenkompression die neurale Atrophie und die perineurale Bindegewebszellformation zu begünstigen (Abb. 4).
Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist in den meisten Fällen wenig hilfreich und derzeitig noch zu oft Fehlinterpretationen unterlegen, sodass sie oft auf den falschen Weg führt. Falschnegative Befunde verunsichern oft Patienten und Behandler. Eine exakte Anamneseerhebung und klinische Untersuchung sind dieser Technik in der Regel überlegen. Sie verlangt eine präzise Untersuchungstechnik und dient derzeit noch vornehmlich wissenschaftlichen Fragestellungen oder der Klärung differentialdiagnostischer Erwägungen von z. B. großen perineuralen Fibrosen, Pseudoneuromen, Bursen, intermetatarsale Lipome und Tumoren. Eine spezielle Aufnahmetechnik im p. a. Strahlgang und in Bauchlage des Patienten ergibt dabei die aussagekräftigsten Ergebnisse.
Mit der Sonographie ist die Diagnostik der intermetatarsalen Neuralgien bei taillierten Nerven selten erfolgreich 11. Dagegen lassen sich große perineurale Fibrosen, Pseudoneurome, Bursen, intermetatarsale Lipome und Tumoren wie auch im MRT darstellen.
Probeinfiltration: Eine von dorsal an den N. digitalis plantaris communis injizierte Lokalanästhesie schafft eine kurzfristige Beschwerdefreiheit, wenn die Diagnose als auch die Lokalisation sicher ist. Sie sollte im Zweifel immer durchgeführt werden, um mit der erzielten Schmerzfreiheit, dem Patienten wie dem Untersucher die Richtigkeit der Diagnose zu bestätigen.
Therapie
Konservative Behandlung
In der Vergangenheit waren in der Literatur eine große Anzahl der Autoren der Meinung, dass nur in einzelnen Fällen, und zwar am ehesten bei kurzer Anamnese, eine konservative Behandlung einen längerfristigen Erfolg erzielen kann. Die konservative Behandlung umfasst dabei die Umstellung auf weites und weiches Schuhwerk, verschiedene Formen von Schuheinlagen und Corticoid-Injektionen.
Nach eigenen Erfahrungen mit vielen konservativ behandelten Patienten hat sich die Infiltrationsbehandung des Intermetatarsal-Nerven mit einem Gemisch von 0,5ml Carbostesin und 0,5ml Corticoid von dorsal in den Intermetatarsal-Raum II/III und/oder III/IV mit einer Erfolgsquote von über 90% bewährt, wenn diese 3mal 1x pro Woche appliziert wird (s. Abb.6).
Nach R. A. Mann (Mann RA 1985) können zwar wiederholte Injektionen in die Interdigitalraum zu einer Alteration der plantaren Kapsel und zu einer Nekrose des plantaren Fettpolsters führen, die dann schwieriger zu behandeln sind, als das „Neurom“ selbst. Dies lässt unseres Erachtens darauf schließen, Cortison immer verdünnt zu applizieren, wie wir es regelmäßig, ohne nachgewiesene Nachteile tun.
Nach einer konservativen Behandlung ist eine Therapieresistenz mehr dann zu erwarten, wenn das Krankheitsbild bereits schon seit mehr als ein Jahr vor Behandlungsbeginn bestanden hat. In therapieresistenten Fällen ist dann die Operation das Mittel der Wahl.
Operation
Die Indikation zum operativen Eingriff ist gegeben, wenn sich die Beschwerden einer intermetatarsalen Neuralgie mit konservativen Mitteln nicht beherrschen lassen. Eine sorgfältige Differentialdiagnostik sollte durchgeführt werden, um andere Ursachen für das Beschwerdebild auszuschließen 12.
Eine gute Aufklärung über das zu erwartende Operationsergebnis und die möglichen Komplikationen sind besonders wichtig. So sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass nach der Exzision des „Pseudo-Neuroms“ die Haut im Versorgungsgebiet der Nerven teilweise taub bleiben und auch die Exzision nicht immer zum gewünschten Erfolg führen kann 1213. An den zueinander zugewandten Seitenflächen der entsprechenden Zehen ist häufig ein Sensibilitätsausfall nachweisbar. Die überlappende Innervation der Zehen ist aber offenbar so ausreichend, dass sich ein Sensibilitätsausfall selten langfristig als störend bemerkbar macht 14.
Für den Zugang stehen der dorsale und plantare Zugang zur Verfügung (Abb.7). Wir favorisieren bei Ersteingriffen den dorsalen Zugang und nur bei Revisionseingriffen den plantaren.
Ausgehend davon, dass es sich beim „Morton-Neurom“ oft um eine „Entrapment Neuropathy“, ein Engpass-Syndrom des Plantarnerven mit Durchgang durch einen engen fibrösen Tunnel handelt, schlug Gauthier (Gauthier G., Dutertre P. 1975), 1 die Dekompression des Nerven durch Spaltung des Ligamentum transversum mit Neurolyse durch einen dorsalen Zugang als therapeutisches Konzept vor. Gauthier führte somit eine epineurale Neurolyse durch. Er erzielte bei 304 „Neuromen“ 83% gute Resultate und 14,5% zufriedenstellende Resultate. 2,5% schienen ohne Veränderung des Beschwerdebildes. Gauthiers therapeutischem Konzept folgten auch Diebold 15 und Okafor 16, die damit eine hohe Patientenzufriedenheit erreichten. Diese Methode hat sich jedoch in den letzten Jahren nicht durchgesetzt und sollte im Fall des Falles individuell und nur in situ entschieden werden.
Die Resektion des interdigitalen Pseudoneuroms ist das Mittel der Wahl. In der Literatur wird die Anzahl der Patienten, deren Beschwerden postoperativ andauern, mit 10%-19% angegeben 1213, (Parino E., Sgrambiglia R., Pisani P.C. 2003), wobei die Präsenz und Mitbehandlung gleichzeitig vorliegender Vorfußerkrankungen, wie Hallux valgus, Kleinzehendeformitäten teilweise mit in die Untersuchungen einbezogen wurden, wodurch die negativen Ergebnisse mit beeinflusst werden.
Misserfolge nach der Resektionsbehandlung sind laut W. Dick keine Rezidive im eigentlichem Sinn: „Wo ein Nerv vollständig entfernt wurde, kann er nicht wieder nachwachsen. Es kann sich nur ein Amputationsneurom an der Resektionsstelle bilden.“ 14. Jede Durchtrennung eines peripheren Nervens führt durch die sofort einsetzenden Proliferationsvorgänge entweder zu erneutem Anschluss an ein Endorgan oder zur Ausbildung eines kleinen oder größeren Amputationsneuroms. Ob dieses schmerzhaft oder schmerzlos ist, hängt u.a. von seiner Lage 13 und von der Narbenbildung und Reizung durch einwirkende äußere Kräfte ab 14. „Rezidive“ beruhen also entweder darauf, dass bei ungenauer Lokalisationsdiagnostik das falsche Spatium revidiert wurde oder das resezierte „Morton-Neurom“ überhaupt nicht die auslösende Ursache für die präoperativen Symptome war 12 oder ein zweites, nicht beachtetes „Neurom“ im Nachbar-Spatium vorlag 610 oder bei dorsalem Zugang überhaupt nicht das „Neurom“ bzw. der Nerv, sondern ein Gefäß, eine Bursa oder Fett reseziert wurden 14 oder eine nach proximal unvollständige und zu kurzstreckige Resektion erfolgte 1213.
Postoperative Probleme sind nicht selten auch auf die falsche Schuhwahl zurückzuführen. Zu enge, zu hohe und zu kleine Schuhe sind hierbei die häufigsten Ursachen, auf die man den Patienten postoperativ gezielt aufmerksam machen sollte. Weiche dämpfende Einlegesohlen sind oft hilfreicher als stützende Einlagen mit Pelotten.
Datum der Veröffentlichung: 26.04.2013
Weitere Literatur
- Pisani G (1998) Fußchirurgie, Hrsg. der dt. Ausg.: H.-H. Küster und W. Thomas.- Stuttgart; New York: Thieme
- Durlacher, L (1845) Treatise on corns, bunions, the diseases of nails and the general management of the feet. London, Simpkin, Marshall
- Gauthier, G, Dutertre P (1975) La maladie de Morton: Syndrome canalaire. 74 opérés sans résection du névrome. Lyon Med 233: 917-921
- Kuhn H. Gerdes-Kuhn R. Küster H.-H „History of Civinini-Durlacher's neuropathy, called Morton's metatarsalgia (Zur Historie der Civinini-Durlacher-Neuropathie, genannt Morton Metatarsalgie)“ Fuss & Sprunggelenk 1(4), 269:272 2003
- Kuhn H. Gerdes-Kuhn R. Küster H.-H „The intermetatarsal neuropathy Civinini-Durlacher, called Morton's metatarsalgia (Die intermetatarsale Neuropathie-Civinini-Durlacher, genannt Morton Metatarsalgie)“ Fuss & Sprunggelenk 1(4), 273:282 2003
- Nissen KJ (1948) Plantar digital neuritis. Morton‘s metatarsalgia. J Bone Jt Surg 30: 84-94
- Gauthier, G, Dutertre P (1975) La maladie de Morton: Syndrome canalaire. 74 opérés sans résection du névrome. Lyon Med 233: 917-921
- Mann RA (1985) Diseases of the nerves of the foot. Surgery of the foot, 5th edn. Mosbey, St. Louis, pp 199-208
- Gauthier, G, Dutertre P (1975) La maladie de Morton: Syndrome canalaire. 74 opérés sans résection du névrome. Lyon Med 233: 917-921
- Parino E; Sgrambiglia R, Pisani P.C. (2003) La sindrome di Civinini-Morton: Riscontri anatomo-patologici e risultati clinici su una casistica di 15 anni; Chir. del Piede