Zur Therapie einer konservativ erfolglos behandelten statischen Metatarsalgie stehen mehrere Osteotomietechniken zur Verfügung (De Prado, 2009), wobei die Weil-Osteotomie die am häufigsten verwendete darstellt (Lemrijse, 2005), ¹. Die hier vorgestellte Technik ist eine Modifikation dieses OP-Verfahrens in minimalinvasiver Vorgehensweise. Aufgrund der metaphysären Schnittebene erfolgt die Osteotomie extraartikulär. Es erfolgt keine offene Gelenkpräparation, die Osteotomie wird gewebeschonend über eine kleine Stichinzision unter Bildwandlerkontrolle durchgeführt. Der Patient darf im Unterschied zur offenen Vorgehensweise direkt postoperativ in einem Schuh mit steifer Sohle voll belasten. Die vorgestellte Technik bezieht sich auf die Metatarsalia II-V, sie findet keine Anwendung im Bereich des Metatarsale I. Im europäischen Sprachraum werden synonym sowohl die Abkürzung DMO für „Distale Metatarsaleosteotomie“ als auch DMMO für „Distale Metaphysäre Metatarsaleosteotomie“ oder "Distale Minimalinvasive Metatarsaleosteotomie" verwendet.

• Minimal-invasives OP-Verfahren mit geringer Morbidität
• Gelenkerhaltende Vorgehensweise
• Vermeidung postoperativer Fibrosierung und Gelenksteife
• Dreidimensionale Korrektur struktureller Deformitäten
• Kurze Operationsdauer
• Ambulante Durchführbarkeit
• Postoperativ sofortige Vollbelastbarkeit der Extremität
• Kein Komplikationsrisiko durch Osteosynthesematerial
• Sofortige Mobilisation möglich
• Kein Sekundäreingriff zur Metallentfernung
• Geringe Kosten, keine Implantatkosten

• Vermeintlich technisch einfaches OP-Verfahren, aber bei fehlender Erfahrung bzw dem Fehlen fundierter anatomischer Kenntnisse Schädigung wichtiger Strukturen sowie Fehlpositionierung des Metatarsaleköpfchens möglich
• Höhere Strahlenbelastung für Patient und Operateur im Vergleich zum offenen Vorgehen
• Engmaschige Patientennachsorge erforderlich
• Keine gesteuerte  Ausrichtung der Metatarsaleköpfchenposition wie z.B. bei Weil-OP möglich
• Bisher ungenügende  Evidenzlage

• Statische Metatarsalgie mit plantarer Schwielenbildung
• Bestandteil einer Hammer-/Krallenzehenoperation mit Druckentlastung der betroffenen Metatarsalia
• Reduktion der mechanischen Überlastung der Metatarsalia z.B. im Rahmen der operativen Versorgung einer Ruptur der plantaren Platte der Metatarsophalangealgelenke II bzw. III ohne Luxation des MTP- Gelenkes

• Zehendeformität bei neuromuskulärer Imbalance (z.B. nach Apoplex, M.Parkinson)
• Ausgeprägte Deformität mit Luxation im MTP-Gelenk
• Rein kosmetische Indikationsstellung
• Mangelhafte Patientencompliance

• Mögliche länger persistierende lokale Schwellung im Vergleich zu offener Vorgehensweise
• Wichtigkeit spezieller Verbandstechnik
• Lokale Schmerzen, Mißempfindungen im Operationsbereich

• Röntgenaufnahmen Fuß in drei Ebenen im Stehen
• Photodokumentation Fuß im Stehen präoperativ
• Neurovaskuläre Abklärung der betroffenen Extremität

• Bildverstärker, steril bezogen
• MIS Fräsenantrieb
• MIS 64 Klingen
• MIS Fräse 2mm tubulär mit 12mm Fräskopflänge
• Schlanke gebogene und gerade Raspel
• Sterile Kochsalzlösung
• Knopfkanüle
• Schere, Mosquitoklemme
• Elastische Kohäsivbinde
• Steristripverbände
• Optional: Nahtmaterial Haut.

1. Regionale Anästhesie (z.B. Fussblock) möglich
2. Rückenlage
3. Gelmatte  zur Prävention von Duckschäden (auch am Tischende)
4. Strahlenschutzmatte
5. Sterile Abdeckung
6. Bildwandler steril abgedeckt, am Fussende in a.p. Ausrichtung in Bezug auf Fuss positioniert.

Abwaschen und steriles Abdecken des Fußes und Sprunggelenkes, die Operation erfolgt fall- abhängig mit oder ohne Blutleere. Der Bildwandler steht am Fußende, in Längsrichtung zum Patienten geneigt, der Patientenfuß kann  leicht auf dem Röntgendetektor aufliegen. Die orthograde Ausrichtung des Fusses, erreicht durch eine Unterpolsterung der gleichseitigen Glutealregion, ist zu empfehlen. Der Operateur steht oder sitzt in Längsrichtung des Patienten hinter dem Röntgendetektor. So können die mehrfach nötigen Bildwandlerkontrollen ohne Änderung der Ebene unkompliziert und zeitsparend durchgeführt werden.

Nach Bestimmung der korrekten Osteotomiehöhe wird mit dem MIS-Mikrotom eine je nach Seitendominanz des Operateurs dorsolaterale oder dorsomediale 3-4mm lange Längsinzision parallel zu den Strecksehnen auf Höhe des metadiaphysären Überganges am distalen, zu osteotomierenden Metatarsale  durchgeführt. Im Anschluss erfolgt die Präparation mit einer schlanken, im Schaft gebogenen und vorne stumpfen Raspel oder mit einem gebogenen Klemmchen. Die Präparation erfolgt unter stetigem  Knochenkontakt mit der Kortikalis des Metatarsale medial oder lateral bis nach plantar unter die Beugesehenen.  So kann der Weg für die Fräse vorpräpariert und eine Weichteilinterposition zwischen Fräse und Knochen vermieden  werden.

Jetzt erfolgt das Einbringen der Fräse im 45°-Winkel von distal dorsal nach proximal plantar. Auf steten Knochenkontakt mit der Kortikalis zur Vermeidung eines Weichteilinterponates sollte geachtet werden. In unserer Abteilung erfolgt vor Beginn der Osteotomie nun eine nochmalige Lagekontrolle der Fräse unter dem Bildwandler im dorsoplantaren Strahlengang. Eine zusätzliche laterale Aufnahme kann die Tiefe der eingebrachten Fräse in Bezug auf das zu osteomierende Metatarsale zeigen, ebenso ermöglicht sie eine Kontrolle des 45°-Winkels.
In einer rotatorischen Bewegung mit dem Drehpunkt im Bereich der Hautinzision erfolgt nun die Osteotomie zunächst - in Abhängigkeit von der zu operierenden Seite und der Rechts- oder Linkshändigkeit des Operateurs  - des medialen bzw. lateralen Kortex des Metatarsale, gefolgt von den plantaren Anteilen und anschliessend dem gegenseitigen Kortex. Am Ende der rotatorischen Bewegung befindet sich die Fräse, die am Anfang der Osteotomie noch parallel zum Metatarsaleschaft ausgerichtet war, im 90°-Winkel zu diesem.

Mit dem plantar unter dem Metatarsaleköpfchen aufliegenden Zeigefinger der Gegenhand kann die Vollständigkeit der  Osteotomie durch ein Nachlassen der Widerstandes unter dem Köpfchen palpiert werden. Falls nötig, kann dies auch durch Zug an der Zehe unter Bildwandler zusätzlich bestätigt werden. Das Metatarsaleköpfchen wandert durch die Osteotomie von allein um einige mm nach proximal und dorsal.  Eine zusätzliche manuelle Verkürzung des Metatarsale ist aus biomechanischen Gründen zu vermeiden.

Nach Beendigung der Osteotomie(n) erfolgt eine sorgfältige und ausgiebige Lavage mit NaCL über eine Knopfkanüle zum Auswaschen von Knochendebris. Dies kann durch manuelle Kompression unterstützt werden (bei einigen, auf dem Markt befindlichen Fräsen ist eine mechanische kontinuierliche Spülung während des Fräsvorgangs bereits integriert).

• Bei DMMO als isoliertem OP-Verfahren schmerzadaptierte Belastung im post-OP Schuh sofort möglich, bei zusätzlichen Eingriffen im Fußbereich Belastung in Abhängigkeit von diesen
• Röntgenkontrolle nach 14 Tagen und nach 6 Wochen
• Lymphdrainage ab 1. postoperativem Tag
• Kontrolluntersuchungen  2, 4 und 6 Wochen postoperativ

• Sekundäre Dislokation der osteotomierten Metatarsaleköpfchen bei zu großer Weichteilspannung
• zu starke manuelle Verkürzung mit der Folge einer biomechanischen Insuffizienz des Metatarsophalangealgelenkes
• Inkomplette Osteotomie, meist durch Belassen einer plantaren Knochenbrücke
• Lateralisierung der Metatarsaleköpfchen durch technisch fehlerhafte Osteotomie mit falscher Osteotomieebene
• Wundrandnekrosen bei Nichtbeachtung der Grundregel, dass der Drehpunkt der Fräse stets im Bereich der Miniinzision liegen sollte.
• Verletzung neurovaskulärer  Strukturen oder Sehnen
• Intraartikuläre Fehllage der Fräse mit Gelenkflächendestruktion
• Infektion
• Heterotope Ossifikationen durch ungenügendes Ausspülen der Knochenpaste
• Hautverbrennung bei überhöhter Drehzahl der Fräse oder zu kleiner Inzision
• Rezidiv,  bei neurogener Muskeldysbalance oder zu ausgeprägter Deformität

Obwohl die distale minimalinvasive Metatarsaleosteotomie der Metatarsalia II-IV v.a. in Spanien, Italien, Frankreich, Belgien und England bereits seit einigen Jahren weitaus häufiger angewandt wird als im deutschen Sprachraum, ist die Evidenzlage hierzu bisher gering. Für die minimalinvasiven Metatarsaleosteomien des Metatarsale I im Rahmen einer Hallux valgus-Korrektur, zu der unter anderem die Methode nach Bösch zählt ²³, (Darcel, 2009), existieren im Vergleich dazu mehrere Studien (Giannini, 2003),⁴⁵⁶⁷. Ein systematischer Review zu MIS-Chirurgie im Bereich des Vorfusses unterstreicht den Bedarf an methodisch korrekten prospektiven, kontrollierten Studien ⁸.
Die Sicherheit der Methodik bei MIS DMMO der Metatarsalia II-V wurde in einer Studie aus Coventry 2012 untersucht ⁹: Es zeigte sich nur ein geringes Risiko für neurovaskuläre Verletzungen und Verletzungen der Sehnen. Gleichzeitig wird die Notwendigkeit sehr guter anatomischer Grundkenntnisse sowie zusätzlichen Trainings am Leichenpräparat vor der Anwendung am Menschen hervorgehoben. Verwiesen sei an dieser Stelle auch auf das Lehrbuch: „Minimally invasive foot surgery“ von De Prado, Ripoll und Golano mit ausführlicher Beschreibung und Bebilderung zur DMMO in MIS-Technik (De Prado, 2009],¹⁰.  J. Henry konnte 2011 in seiner Studie ¹⁰, die OP-Ergebnisse von 39 Patienten mit DMMO  mit denen von 33 mit einer Weil-OP versorgten Patienten vergleichen mit dem Ergebnis, dass beide OP-Verfahren bezüglich  AOFAS-score, residueller Metatarsalgie und postoperativer Gelenksteifheit keine signifikanten Unterschiede aufwiesen. Der Follow-up lag bei durchschnittlich 14,8 Monaten. Mit der DMMO wurden die Metatarsalgien in 85% der Fälle  beseitigt, 85% der Patienten bewerteten das Operationsergebnis als zufriedenstellend oder sehr zufriedenstellend. Eine persistierende lokale Schwellung zeigte sich 3 Monate postoperativ in höherer Zahl bei  Patienten nach DMMO (59%) als in der Gruppe nach Weil-OP (29%). Eine verzögerte Knochenheilung zeigte sich bei zwei Patienten der DMMO-Gruppe.

In unserer Klinik wird die o.g. Technik zur Korrektur statischer Metatarsalgie im Bereich der Metatarsalia II-V seit 2012 angewandt und unterrichtet. Bis Dezember 2014 wurden 403 DMMO im MIS Technik durchgeführt und postoperativ nachbehandelt; Verläufe bis 24 Monate postoperativ können bisher überblickt werden. Am häufigsten wurden  dabei die Metatarsalia II-IV osteotomiert, gefolgt von der Patientengruppe mit einer MIS DMMO II und III.
Die von den Inauguratoren der distalen Metatarsaleosteomien der Zehenstrahlen II-V  beschriebenen Vorteile dieser Methode  (Coillard, 2011), insbesondere die Vermeidung von postoperativer Gelenksteifheit in den MTP-Gelenken wie nach intraartikulären Operationsverfahren sowie die rasche Mobilisierbarkeit der Patienten unter Vollbelastung  hat sich in unserer Erfahrung bei dem von uns behandelten Patientengut bestätigt.

Folgende Erfahrungswerte mögen dem Operateur eine wertvolle Unterstützung sein: Die Osteotomie sollte bei langsam laufender Fräse möglichst in einer kontinuierlichen  Bewegung konsequent und vollständig durchgeführt werden um zu verhindern, dass bei einer mehrfach angesetzten Bewegung eine andere Osteotomieebene gewählt wird bzw. ein größerer Substanzdefekt resultiert.  Insbesondere sollte hierbei darauf geachtet werden, dass sich die Fräse am Ende der Osteotomiebewegung im 90°-Winkel zur Metatarsalelängsachse befindet. Bei zu zögerlichem Vorgehen bei dieser Bewegung resultiert eine schräge Osteomieebene in Relation zur Längsachse und das Metatarsaleköpfchen wird in der Regel  einen ad-latus-shift bzw eine Verkippung nach medial oder lateral verursachen , wodurch es u.a. zu einer deutlich verzögerten Knochenheilung kommen kann.
Die Spülung mit der Knopfkanüle sollte mehrmals wiederholt werden. Bei unzureichender Lavage resultiert eine Sekretionsneigung aus der Stichinzision mit verzögerter Wundheilung oder auch eine heterotope Ossifikation in den, an die Osteotomie angrenzenden, Weichteilen. Der postoperativ angelegte Elastokompressive Verband wird von den Patienten meist als angenehm empfunden. Es empfiehlt sich die Anlagetechnik mit dem Patienten zu üben. Die Kompression zur Vermeidung von lokalen Schmerzen und  Schwellungszuständen im Zehenbereich sollte nicht zur Strangulation oder Wundheilungsstörung führen.  Die sofortige Vollbelastung nach OP im Verbandsschuh mit Sohlenversteifung wird von den Patienten meist gut toleriert bei nur geringer Schmerzsymptomatik. Eine gründliche präoperative Aufklärung des Patienten  über eine mögliche verlängerte Schwellneigung sollte erfolgen. Die Grenzen der Methode sollten unbedingt beachtet werden um Misserfolge zu vermeiden, insbesondere kann die Durchführung einer DMMO bei einem bereits luxierten MTP-Gelenk nicht empfohlen werden (Hernry et al., 2009).

• Leemrijse T.; Ostéotomie de Weil. In: Valtin B, Leemrijse T, ed. Chirurgie de lavant-pied. 2éme éd. Paris: Elsevier; 2005:126-141. Cahiers denseignement de la SOFCOT.
• De Prado M, Ripoll PL, Golano P; Minimally invasive Foot Surgery, About your health publishers, 2009, p 185-186..
• Giannini, S; Ceccarelli, F; Bevoni, R; Vannini; F: Hallux valgus
  surgery: the minimally invasive bunion correction (SERI). Tech Foot
  Ankle Surg. 2(1):11 –20, 2003.
• Darcel V, Villet L, Chauveaux D, Laffenetre O. Treatment of static metatarsalgia using distal percutaneus metatarsal osteotomy: a prospective study of 222 feet. Rev Chir Orthop. 2009;5:229-242
• Coillard, JY; Laffenetre,O; et al: Percutaneous Treatment of Static Metatarsalgia with Distal Metatarsal Mini-Invasive Osteotomiy in N. Maffulli and M.Easley (eds) Minimally Invasive Surgery of
  the Foot and Ankle, London, Springer-Verlag, 2011, pp 163-169.
  http://dx.doi.org/10.1007/978-1-84996-417-3 1