Die minimalinvasive Fußchirurgie (MIS) wird auch im deutschsprachigen Raum immer popu­lärer. Problematisch blieb die Tatsache, dass bis dato die Datenlage einen Vergleich zur offenen Fußchirurgie erschwerte und oft zur Ablehnung der neuen Techniken geführt hat (Louwerens 2011). In den letzten Jahren wurden allerdings zunehmend Arbeiten zu minimal­invasiven Techniken publiziert. Inzwischen haben sich minimalinvasive Techniken als weiteres Werkzeug in der Hand vieler Fuß-und Sprunggelenkchirurgen etabliert. Werden die bisher publizierten Daten betrachtet, darf davon ausgegangen werden, dass die minimal invasive Fußchirurgie den offenen Techniken ebenbürtig ist ¹ und die vielfach verbreitete Angst unkontrollierter Schäden an Gefäßen und Nerven wissenschaftlich nicht zu recht­fertigen ist ². Die minimalinvasive Korrektur des Schneiderballens ist ein technisch unproblematisches Verfahren, welches nach entsprechender Ausbildung auch dem wenig routinierten minimalinvasiven Operateur gelingen wird. Bei kurzer Lernphase sind die Risiken überschaubar und die Patientenzufriedenheit hoch ³.

Die operativen Techniken der klassischen Schneiderballenkorrektur reichen von der Abtra­gung der schmerzhaften Prominenz über die Chevron Osteotomie des Metatarsale 5 und der medial Verschiebung des Metatarsale 5 Köpfchens bis hin zur Resektion des gesamten Metatarsale 5 Köpfchens ⁴. Die Einteilung nach Du Vries et al. (1965) unterscheidet 3 Typen der Fehlstellung (Tabelle 1).

Die minimal invasive Technik unterscheidet Weichteiltechniken und Osteotomien. Die Weichteiltechniken beinhalten neben der medialen Kapsulotomie die Tenotomie der langen Flexorensehne und der Extensorensehne. Die Knochentechniken bestehen aus Exostosen­abtragung und einer Metatarsale- bzw. Grundgliedosteotomie des 5. Strahles. Je nach Apex der Fehlstellung kann die Osteotomie entweder basisnah oder subkapital erfolgen.

• Sofortige postoperative Belastbarkeit.
• Schnellere Rekonvaleszenz.
• Minimale Narben.
• Schnelle Erlernbarkeit.
• Preiswert, keine Osteosynthese notwendig.
• Keine Blutsperre notwendig.
• Ambulant in Fußblocktechnik durchführbar.
• Kurze Op Zeiten.

• Intraoperativer Bildwandler notwendig.
• Nachbehandlung wegen der notwendigen postoperativen Bandagetechnik und deren Kontrolle aufwendiger als bei offenen Verfahren.
• Osteotomiespalt ca 3 Monate sichtbar.
• Lange Schwellphase.

• Konservativ nicht beherrschbare Schmerzen oder Druckläsionen am Metatarsale 5 Kopf.

• Offene Wachstumsfuge.
• Mangelnde Patientencompliance.

• Länger bestehende Schwellungen als beim offenen Verfahren.
• Temporäre, lokale Missempfindungen im Operationsgebiet.
• Postoperative spezielle Verbandstechnik notwendig.
• Länger sichtbarer Osteotomiespalt. Der radiologische Verlauf korreliert nicht mit dem klinischen Ergebnis.

• Fuß in 3 Ebenen unter Belastung.
• Fotodokumentation.
• Dokumentation von Durchblutung, Motorik und Sensibilität.

• Steril bezogener Bildverstärker.
• Strahlenundurchlässige Op Handschuhe (optional).
• MIS Fräsenantrieb.
• MIS Fräse 2mm tubulär mit 12mm Fräskopflänge.
• MIS Instrumentarium bestehend aus geradem und gebogenem Elevatorium und Raspatorium, MIS Skalpellgriff (Nr. 64).
• Schere, Mosquitoklemme.
• Sterile Kochsalzlösung.
• Knopfkanüle.
• Elastische Haftbinde.
• Steristrip-Verbände.
• Nahtmaterial Haut.

• Fußblock.
• Keine Blutleere notwendig.
• Rückenlagerung.
• Fuß ragt über distales Op Tischende hinaus.
• Strahlenschutzmatte.

3 mm Inzision dorsal des Metatarsale 5 Köpfchens (Abb. 4). Kapsulotomie und Abheben der Weichteile vom Knochen mit dem Raspatorium (Abb. 5). Eingehen mit der kurzen 2mm Fräse (Abb. 6). Tangentiales Abtragen der Metatarsale 5 Exostose unter dorsoplantarem Schwenken der Fräse. Die Abtragung der Exostose erfolgt unter wiederholter Kontrolle mit dem Bildverstärker (Abb. 7). Nach dem Ausdrücken des pastenartigen Knochenmehls (Abb. 8) wird die Wunde mit einer Knopfkanüle ausgiebig gespült bis das Spülwasser kein Knochenmaterial mehr enthält.

Inzision über dem Grundglied lateral bis auf den Knochen (Abb. 9). Abheben der Weichteile vom Knochen mit dem Rasparatorium (Abb. 10). Senkrechte Inzision über der lateralen Basis des Grundgliedes mit der kurzen 2 mm Fräse (Abb. 11). Von hier aus wird eine lateral schließende Wedge Osteotomie ausgeführt. Die mediale Kortikalis bleibt dabei erhalten. Die Keilresektion wird anschließend manuell geschlossen (Abb. 12). Ausdrücken des Knochen­mehls und Spülung der Wunde.

Die subkapitalen Osteotomie des Metatarsale 5 diente ursprünglich zur Korrektur der Typ 1 Fehlstellungen. Neuere Publikationen zeigen jedoch, dass auch höhergradige Typ 2 oder Typ 3 Fehlstellungen adressiert werden können ¹⁵ was sich mit unserer Erfahrung deckt.
Prinzipiell wird in der MIS Fußchirurgie die Fräse immer in Richtung des eigenen Körpers geführt. Der rechtshändige Chirurg wird am linken Fuß von lateral nach medial fräsen und am rechten Fuß von medial nach lateral.

Im Folgenden wird die Osteotomie aus Sicht des Rechtshänders für den linken Fuß dargestellt:

Zunächst erfolgt eine streckseitige 3 mm Inzision zwischen dem Metatarsale 4 und Metatarsale 5-Kopf (Abb. 13). Dann wird das Weichteilgewebe streng knochennah abgehoben. Mit dem Raspatorium oder einem kleinen gebogenen Klemmchen erfolgt die Tunnelierung des Raumes unter der Strecksehne wiederum streng knochennah. Von hier aus wird die kurze 2 mm Shannon Fräse eingeführt. Über diesen Zugang kann bei Bedarf auch die Exostosenabtragung durchgeführt werden. Anschließend erfolgt die Osteotomie des distalen Metatarsale 5 Schaftes (Abb. 14). Die Osteotomieebene liegt in einem 40 Grad Winkel von distal dorsal nach proximal plantar (Abb. 15). Unter Bildverstärker-Kontrolle erfolgt die korrekte Lagebestimmung der Fräse und der Osteotomie (Abb. 16). Der Drehpunkt der Fräse liegt immer in der Ebene der Hautinzision. Um keine Hautverbrennungen zu riskieren, ist das Hebeln mit der Fräse unbedingt zu vermeiden. Der Metatarsale 5-Kopf wird unter manuellem Zug an der Kleinzehe nach medial verschoben. Meist rutscht der Metatarsale 5-Kopf von selbst in die gewünschte Position (Abb. 17). Es ist extrem wichtig, dass die Osteotomieebene streng 90 Grad zur Schaftachse liegt, da es bei einer Schrägosteotomie sekundär zur Dislokation des kopftragenden Fragmentes kommen kann (Abb. 18).

Im Folgenden wird die Osteotomie aus Sicht des Rechtshänders für den rechten Fuß dargestellt:

Zunächst erfolgt eine streckseitige 3 mm Inzision zwischen dem Metatarsale 4 und Metatarsale 5-Kopf. Abheben der Weichteile knochennah vom Metatarsale 5 Schaft (Abb. 19). Über diesen Zugang wird die kurze 2 mm Shannon Fräse eingeführt. Von medial plantar nach lateral dorsal wird streng 90 Grad zur Schaftachse, d.h. parallel zur Auftrittfläche des Fußes das Metatarsale 5 osteotomiert. Die Osteotomieebene liegt bei ca. 40 Grad von distal dorsal nach proximal plantar (Abb. 20). Um keine Hautverbren­nungen zu riskieren, ist das Hebeln mit der Fräse unbedingt zu vermeiden. Das Köpfchen wird unter manuellem Zug an der Kleinzehe nach medial verschoben. Meist kommt es durch die Weichteile zu einer spontanen Reposition des Metatarsale 5-Kopfes nach medial.

Es folgt das obligate Ausdrücken des Knochenmehls und ausgiebiges Spülen der Wunde. In der Wunde verbleibendes Knochenmehl führt neben ungewollten Ossifikationen zu einer lange anhaltenden, entzündlichen Weichteilreaktion. Der Verschluss der Wunde erfolgt durch eine Einzelknopfnaht.

Es handelt sich hier um eine medial schließende Osteotomie des proximalen Metatarsale­schaftes bei Typ 2 oder Typ 3 Fehlstellungen. Die Osteotomie wird am Apex der Fehlstellung unter BV Kontrolle durchgeführt (Abb. 21). Am medialen Rand des Metatarsale 5 Schaftes erfolgt eine Stichinzision (Abb. 22). Von hier aus werden mit dem Raspatorium die Weichteile vom Knochen abgeschoben. Anschließend wird die kurze 2 mm Shannon Fräse senkrecht eingeführt und ein Bohrloches leicht lateral der Schaftmitte gesetzt (Abb. 23). Ausgehend vom Bohrloch wird der Metatarsale-5-Schaft subtotal nach medial durchtrennt. Die laterale Kortikalis sollt hierbei erhalten bleiben. Wird die Fräse leicht von dorsolateral eingebracht, wird des Metatarsale 5 Köpfchen beim Schließen der Osteotomie etwas angehoben, was meist gewünscht wird (Abb. 24). Der Drehpunkt der Fräse ist die Hautinzision. Um Haut­läsionen zu vermeiden darf (wie bei allen anderen minimalinvasiven Verfahren auch) auf keinen Fall gehebelt werden. Nach Durchtrennung der medialen Kortikalis wird die Osteo­tomie durch manuellen Druck geschlossen. Die Osteotomieebene kann direkt nach medial gelegt werden oder wie hier im Bild leicht schräg nach distal-medial. Der Vorteil der Schräg­osteotomie besteht in einer größeren Osteotomiefläche und damit der höheren Stabilität (Abb. 25). Es folgt das obligate Ausdrücken des Knochenmehls und das ausgiebige Aus­spülen der Wunde. In der Wunde verbleibendes Knochenmehl führt neben ungewollten Ossifikationen zu lange anhaltenden Weichteilreaktionen die klinisch von Wundinfektionen oft schwer zu unterscheiden sind. Der Verschluss der Wunde erfolgt durch eine Einzelknopf­naht.

Bei dem beschriebenen Verfahren handelt sich um keine starre Abfolge von Operations­schritten. Verschiedene Knochen- und Weichteilkorrekturen können miteinander kombiniert werden. So wird z.B. häufig die Grundglied-Osteotomie mit der Metatarsale-Osteotomie zusammen durchgeführt. Vor den Osteotomien werden, falls indiziert, die Operationsschritte an den Weichteilen durchgeführt.

Da zur Stabilisierung der Osteotomie auf eine interne Fixierung mit Osteosynthese­materialien verzichtet wird, fällt der postoperativen Behandlung eine zentrale Rolle zu. Für 4-6 Wochen wird ein spezieller Zügelverband angelegt, der die Kleinzehe im Falle der hier beschrieben Schneiderballenkorrktur in einer hypervalgischen Position stabilisiert (Abb. 26). Wichtig ist den Verband so anzulegen, dass von plantar lateral nach dorsal medial Druck auf den Metatarsale 5-Kopf ausgeübt wird, um eine Dislokation zu vermeiden (Abb. 27). Der Verband wird im Op angelegt und wird vom Operateur in regelmäßigen Abständen gewechselt (siehe auch Nachbehandlung).

Die verzögerte Knochenheilung ist ein bekanntes Phänomen der minimal invasiven Fußchirurgie der lateralen Metatarsalia (Bauer et al. 2009). Die meisten Patienten sind nach 6 Wochen postoperativ schmerzfrei, die Kallusbildung ist normalerweise aber erst nach 3 Monaten sichtbar ¹.

• Sofortige postoperative schmerzadaptierte Belastung im Verbandschuh. Dabei ist die Lastaufnahme rasch bis zum vollen Körpergewicht möglich und erwünscht.
• Kontrolluntersuchung mit Anlage des stellungserhaltenen Verbandes am 1.,7., 14. und 28. Tag
• Röntgenkontrollen erfolgen postoperativ, sowie nach 6 und 12 Wochen.
• Eine spezielle Physiotherapie ist nicht notwendig.
• Die Arbeitsunfähigkeit liegt wie beim offenen Verfahren bei ca. 6 Wochen.

• Falsche Lage der Miniinzisionen mit Gefahr der fehlerhaften  Osteotomieebene.
• Wundrandnekrosen durch Hebeln mit der Fräse. Der Drehpunkt der Fräse muss im Zentrum der Miniinzision liegen. Wird dieser Punkt nicht beachtet, können Verbrennungen der Haut oder direkte mechanische Schäden entstehen.
• Gelenkdestruktion durch Fehlpositionierung der Fräse ins Gelenk.
• Lange anhaltende Weichteilentzündung durch Fräsen mit zu hoher Drehzahl (Hitzenekrose) und/oder ungenügendem Ausspülen der Knochenspäne.
• Sekundäre Dislokation des osteotomierten Metatarsalekopfs durch einen fehlerhaften postoperativen Verband.
• Inkomplette Osteotomie durch Belassen einer Knochenbrücke.
• Heterotope Ossifikationen durch ungenügendes Ausspülen der Knochenspäne.
• Sehnenverletzung durch manuellen Druck der Sehe gegen die laufende Fräse.

Zur Behandlung des Schneiderballens wurden bis dato verschiedenste offene Techniken veröffentlicht ⁶. Dabei wird die Verwendung diverser Osteosyntheseverfahren beschrieben. Die meisten dieser Osteosyntheseverfahren sind nicht primär belastungsstabil. Die perkutane Technik zur Schneiderballenkorrektur wurde vom Isham et al. (1995) und de Prado und Golano (2003) beschrieben und in ihrer Technik inzwischen vom Michels et al. ¹ modifiziert, so dass auch große Fehlstellungen mit einer Schaftosteotomie im distalen Drittel des Metatarsale adressiert werden können. Der AOFAS Lesser Toe Metatarso- phalangeal–Interphalangeal Score ⁷⁸ verbesserte sich in seiner Nachuntersuchung von 54.4 Punkte präoperativ auf 96.5 Punkte postoperativ. Wundinfekte oder Pseudarthrosen wurden in dieser 20 Patienten umfassenden Kohortenstudie nicht beobachtet. Ähnliche Ergebnisse berichteten Laffenêtre et al. ⁵. Hier wurden 49 Fälle im Mittel 34 Monate nachuntersucht. Alle Operationen konnten ohne Blutsperre in Fußblocktechnik ambulant durchgeführt werden. Der AOFAS Score verbesserte sich von 58 Punkten präoperativ auf 97 Punkte postoperativ. 97,5 % der Patienten waren mit dem operativen Ergebnis zufrieden bis sehr zufrieden.
Auch verschiedene weitere Arbeitsgruppen haben inzwischen die perkutane Schneider­ballenkorrektur als sichere Operationstechnik bestätigt (De Prado 2013), welche der offenen Technik zumindest ebenbürtig ist ⁹¹⁰. Diese Einschätzung deckt sich mit unserer Erfahrung aus den letzten fünf Jahren.

• Bauer T, Laffenêtre O: Complications de la chirurgie percutanée de l’avant-pied. In: C. Cazeau (Ed.) Chirurgie mini-invasive et percutanée du pied. Sauramps Medical, Montpellier; 2009:183–201.
• De Prado M, Ripoll PL, Golano P. Cirugia percutanea del pie. Tecnicas quirurgicas. Indicaciones. Bases anatomicas. Elsevier-Masson, Barcelona, 2005.
• Du Vries HL. Surgery of the foot, 2nd ed., St Louis: CV Mosby; 1965. p. 456–62.
• Isham SA. The Isham bunionette procedure for the correction of moderate to severe Tailor's bunion deformities. A double osteotomy metatarsal procedure; 2007. http://www.drisham.com/en/ibproc.php.
• Louwerens JW, Valderrabano V, Wintson I: Minimally invasive surgery(MIS) in foot and ankle surgery. Editorial. Journal of Foot and Ankle Surgery. 2011;17:51.
• Mariano De Prado, Complications in minimally invasive foot surgery, Fuß & Sprunggelenk 06/2013; 11(2):83–94.
• Martinelli, B., Valentini. Correction of valgus of fifth metatarsal and varus of the fifth toes by percutaneous distal osteotomy. Foot and Ankle Surgery. 2007;13:136–139.
• Michels, F., Guillo, S., GRECMIP. Tailor's bunionectomy. in: A. Saxena (Ed.) International advances in foot and ankle surgery. Springer, London; 2012:99–106.