Über eine beeindruckende Entwicklung der minimalinvasiven Fuß- und Sprunggelenkchirurgie wurde in den letzten Jahren viel berichtet. Es ist mittlerweile unumstritten, dass durch die anatomischen Studien, standardisierte intraoperative Vorgehensweise (de Prado 2003) und neue, speziell entwickelte Hardware (Fräsen, Turbinen mit geringen Drehzahlen und hohem Drehmoment sowie Mini-Fluoroskope) gleich gute Korrekturergebnisse im Vergleich zu offenen Methoden erreicht werden können. Vorteilhaft sind zudem eine geringere Zugangsmorbidität und weniger postoperativen Schmerzen, eine schnellere Wundheilung, exzellente kosmetische Ergebnisse und eine in der Regel schnellere Belastbarkeit der Patienten. Problematisch für den unerfahrenen Chirurgen ist bei den MIS-Eingriffen die fehlende direkte Sicht auf das OP-Feld. Die Unsicherheit einer möglichen unvollständigen Osteophytenresektion oder verbliebenen kleinen freien Gelenkkörpern kann bei der Cheilektomie mittels intraoperativer Arthroskopie behoben werden. Die intensive Spülung des Gelenkes entfernt zusätzlich den gesamten Knochenabrieb und verhindert eine prolongierte postoperative Gelenkreizung. Trotz der sehr geringen Weichteilaffinität der Fräsen besteht jedoch immer die Gefahr der Extensorensehnenverletzung. Die hier vorgestellte Operationstechnik beschreibt ebenfalls eine einfache Lösung zum zusätzlichen Schutz der gefährdeten Sehnen.

Die MIS-Cheilektomie ist ein technisch unkompliziertes Verfahren, das als eines der ersten Eingriffe eines unerfahrenen MIS-Chirurgen gesehen werden kann. Unter strenger Beachtung des beschriebenen Operationsablaufes sind Risiken kaum zu befürchten und die postoperative Zufriedenheit des Patienten ist sehr hoch.

Beim Hallux rigidus Stadium II beobachtet man die Ausbildung von Osteophyten dorsal, medial und lateral sowohl metatarsal als auch an der Basis des Grundphalanx bei noch ausreichender Knorpelbedeckung der plantaren Gelenkabschnitte ¹². Diese führen zum Impingement, zur Einschränkung der Extension im Großzehengrundgelenk und konsekutiver Störung des Abrollverhaltens des Fußes.

Das Ziel und die Durchführung der Cheilektomie wurden ausführlich im OP-Beitrag Dr. Kriegelstein und Prof. Dr. Walther beschrieben.

Die hier vorgestellte Einleitung beschreibt die Abtragung der Osteophyten in minimalinvasiver, arthroskopisch gestützter Technik. Diese erlaubt eine effiziente Resektion der Osteophyten, Synovektomie und Release der Sesambeine über zwei kleine Zugänge.

• Minimalinvasives OP-Verfahren mit sehr geringer Morbidität.
• Keine Blutsperre erforderlich – es wird dadurch keine reaktive postoperative Hyperämie beobachtet.
• Vollständiger Erhalt der Gelenkkapsel und somit auch keine Kompromittierung der Durchblutung des Metatarsaleköpfchens.
• Kurze Operationsdauer.
• Kostengünstig.
• Sofortige postoperative schmerzadaptierte Belastbarkeit.
• Durch Frühmobilisation und Vollbelastung sehr geringes Thromboserisiko.
• Kein Verbands- oder Vorfußentlastungsschuh erforderlich.
• Auch eine ambulante Durchführbarkeit in Fußblocktechnik möglich.
• Exzellentes postoperatives kosmetisches Ergebnis.
• Vollständige Debris-Entfernung durch arthroskopische Kontrolle.
• Dadurch sehr geringes Risiko der postoperativen Gelenksteife.
• Alle Rückzugsmöglichkeiten offen für spätere Eingriffe wie Arthrodese oder Endoprothese.

• Trotz der Einfachheit des Verfahren sind bei ungenügenden anatomischen Kenntnissen oder fehlender Erfahrung Verletzungen wichtiger Strukturen, hier insbesondere der Extensorensehnen, möglich.
• Wie beim offenen Vorgehen, sind Restbeschwerden möglich, die ggf. erneute Eingriffe nach Jahren erforderlich machen.

• Extraartikuläre Beschwerden beim Hallux rigidus (Exostosen).
• Arthrose 2.-3.° des Großzehengrundgelenkes.
• Einschränkung der Extension im Großzehengrundgelenk und dadurch Störung des Abrollverhaltens des Fußes.
• Insbesondere für jüngere und körperlich aktivere Patienten geeignet.
• Durch die minimale Invasivität auch bei älteren Patienten mit Durchblutungsstörungen oder trophischen Störungen der Haut anwendbar.

• Infektsituation im Bereich des Operationsgebietes.
• Schwere Arthrose des Großzehengrundgelenkes. Bei einem Bewegungsschmerz um die Neutralstellung des Gelenks ist mit einem erhöhten Risiko für Restbeschwerden zu rechnen.

• Allgemeine Operationsrisiken.
• Restbeschwerden und Folgeoperationen aufgrund der fortschreitenden Arthrose immer möglich.
• Erneute Osteophytbildung.
• Schonung in den ersten 2 postoperativen Wochen bei schmerzadaptierter Vollbelastung.
• Häufiges Hochlagern und Kühlen der operierten Extremität sinnvoll.
• Arbeitsunfähigkeit: ca. 1-4 Wochen, stark abhängig von der Belastung des Fußes am Arbeitsplatz und den Arbeitsschuhen.
• Fahrtauglichkeit: nach 1-2 Wochen; bei linkem Fuß und Automatikgetriebe ab sofort.

• Anamnese und klinische Untersuchung mit Beurteilung des Gangbildes.
• Belastete Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen.
• Evtl. Fotodokumentation der Exostosen.

• Turbine für minimalinvasive Fußchirurgie (Drehzahl ca. 350 RPM und Drehmoment 80 N/cm).
• Konische Fräse (Wedge Burr 13 mm/ 4,3 mm Ø).
• Beaver-Blade Messer (Abb.1).
• Mini-Raspatorium.
• Arthroskopiekamera mit Standardoptik 4 mm Ø und druckkontrolliertem Wasserzulauf.
• BV für intraoperative Kontrollaufnahme.

• Narkoseart: Intubations-, Larynxmaskennarkose, Spinalanästhesie, distaler Ischiadicuskatheter oder Fußblock.
• Blutleere nicht erforderlich.
• Rückenlagerung.
• Fuß ist auf der unteren Tischkante gelagert, so dass der Zugang von allen Seiten möglich ist (Abb. 2).
• Strahlenschutzmatte und Röntgenschürzen für das OP-Personal.

Die bei der konventionellen Cheilektomie erforderliche Verbandsschuhversorgung ist nicht zwingend erforderlich. Vielmehr ist eine Vollbelastung mit Abrollbewegung ab dem 1. postoperativen Tag erwünscht. Dies unterstützt die postoperative Thromboseprophylaxe und wirkt einer Schwellungsneigung entgegen. Die Vollbelastung erfolgt bei unseren Patienten in gewöhnlichen Badeschuhen mit weicher Sohle.

Die Patienten werden in Eigenmobilisation des Großzehengrundgelenks geschult, eine ergänzende physiotherapeutische Mobilisationsbehandlung (Traktionen, Mobilisation, selten Entstauung) ist sinnvoll. Aufgrund der geringen postoperativen Schwellneigung, sind Lymphdrainagen bzw. entstauende Tape-Verbände selten notwendig. Die Abbildungen 11 und 12 zeigen das klinische Bild am 1. postoperativen Tag.

Die in der Literatur beschriebenen Steroidinjektionen sind im Fall eines persistierenden Reizzustandes sinnvoll ³⁴, waren aber bei eigenem Patientenkollektiv noch nicht erforderlich.

Der Fadenzug erfolgt am 10.-12. postoperativen Tag.

Auf die besondere Gefahr der Verletzung der Extensorensehnen wurde bereits im Abschnitt „Operationstechnik“ hingewiesen. Es muss jedoch nochmals betont werden, dass bei laufender Fräse kein digitaler Druck von dorsal auf das Gelenk ausgeübt werden darf. Die beschriebene manuelle Sehnen-/Kapselretention mittels eines Fadens wird aus Sicherheitsgründen ausdrücklich empfohlen. Die Resektion der distalen Exostosenanteile sollte insbesondere bei noch geringer Erfahrung mit minimalinvasiven Verfahren mehrmals unterbrochen werden, um mit der Fräsenspitze die Grundgliedbasis zu tasten und deren Verletzung zu verhindern. Des Weiteren sollte die Neigung der Fräse zur Achse des Os metatarsale kontinuierlich kontrolliert werden, um eine zu ausgedehnte Resektion des Köpfchens und die damit verbundene Subluxationsgefahr des Gelenkes zu vermeiden.

Unter Beachtung der oben beschriebenen Besonderheiten sind iatrogene Komplikationen extrem selten.

Bisher gibt es wenig wissenschaftliche Arbeiten, welche die minimalinvasive Cheilektomie als isoliertes Verfahren betrachten, wobei alle Autoren die Vorteile der minimalinvasiven Technik verglichen zum offenen Vorgehen hervorheben ⁵⁶⁷. Grundsätzlich scheint aber auch beim der minimalinvasiven Cheilektomie der Zustand des Gelenkknorpels der limitierende Faktor zu sein, wie es auch für das offene Vorgehen gilt. Geringer als bei der offenen Cheilektomie ist aber die perioperative Morbidität. 

Die retrospektive Analyse des eigenen Patientenkollektivs (43 Patienten in den letzten 2 Jahren; Stadium II und III n. Vanore) lässt annehmen, dass im Vergleich zum offenen Vorgehen eine deutlich schnellere und einfachere Mobilisierung möglich ist. Bis auf eine einmalige Verletzung der Extensorsehnen wurden keinerlei weitere Komplikationen beobachtet. Insbesondere kam es zu keiner Infektion, keiner prolongierten postoperativen Gelenkreizung, keiner Luxation des Grundgelenkes und keiner Re-Operation. Es wird zudem eine höhere frühpostoperative Patientenzufriedenheit deutlich, wobei langfristige Ergebnisse vergleichbar mit denen der offenen Cheilektomie sind. Ein klarer Vorteil ist die geringe Narbenbildung, die aber allgemeines Charakteristikum minimalinvasiver Eingriffe darstellt ⁵⁶. In Anbetracht der überzeugenden Ergebnisse der umfangreichen Metaanalyse von Reoperationen nach Cheilektomie ⁸ stellt die minimalinvasive Cheilektomie eine technische Weiterentwicklung einer etablierten und zuverlässigen Therapieoption des Hallux rigidus dar.

• Vanore J, O’Keefe R, Bidny M. Hallux rigidus. In: Marcinko D, ed. APMA textbook of podiatric medical and surgical practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990:93–5.
• De Prado M, Ripoll P L, Golano P. Cirurgia percutanea del pie. Barcelona: Masson, S.A. 2003