Bei Beschwerden im Bereich des Achillessehnenansatzes müssen verschiedene Pathologien unterschieden werden. Ursächlich für Schmerzen im Bereich des Achillessehnenansatzes können eine retrocalcaneare oder supraachilläre Bursitis, mit oder ohne prominenter Tuberositas des Calcaneus und die eigentlichen Insertionstendinopathie der Achillessehne mit intratendinösen Verkalkungen, Partialrupturen oder Traktionsosteophyten sein¹. Differentialdiagnostisch müssen aber auch Erkrankungen umgebender Strukturen, die ebenfalls in dieser Region Beschwerden auslösen können, bedacht werden. Hierzu zählen z.B.  eine Tenosynovialitis der Flexor hallucis longus Sehne oder ein symptomatisches Os trigonum.

Bei Insertionstendinopathien der Achillessehne sollte die primäre Therapie immer konser­vativ sein²³. Nach ausgeschöpfter konservativer Therapie kommt eine offene oder arthroskopische Bursektomie mit Resektion der ossären Prominenz des Calacaneus („Haglung-Exostose“) zur Anwendung⁴⁵. Bei vorliegenden intratendinösen Verkalkungen können diese über einen transachillären Zugang reseziert werden.

Das hier dargestellte Operationsverfahren beschreibt die Sanierung der Ansatztendinose der Achillessehne über einen transtendinösen Zugang. Vorteil dieser Methode ist die Möglichkeit über diesen Zugang sämtliche Pathologien des Ansatzes der Achillessehne anzugehen, dazu gehören die Resektion der retrocalcanearen sowie supraachillären Bursae, Resektion von intratendinösen Vernarbungen und Verkalkungen der Achillessehne. Hierbei macht man sich den hufeiseinförmigen Ansatz der Sehne zu Nutze, welcher ein Ablösen der zentralen Sehnenanteile ohne wesentliche Schwächung der Sehne erlaubt ⁶⁷.

• intratendinöse Veränderungen der Achillessehne können debridiert werden.
• Partialrupturen der Achillessehne können debridiert und die Sehne refixiert werden.
• Resektion der Traktionsosteophyten
• Gute Übersicht zur Abtragung der ossären Prominenz der Tuberositas des Calcaneus und Beurteilung der Stabilität der Achillessehne
• Resektion der supraachilllären und retrocalcanearen Bursa möglich
• Inspektion und Therapie des posterioren oberen und unteren Sprunggelenkes, sowie der FHL Sehne möglich
• Erhalt der Achillessehne in Kontinuität am Ansatz
• Verlängerung der Achillessehne oder Gastrocnemicus in gleicher Lagerung möglich
• Anatomisch sinnvoller Zugang aufgrund der Angiosomlage

• Bauchlage notwendig mit Zusatzaufwand bzgl. Anästhesie (Trachealtubus) und Lagerung
• häufig Einsatz von Nahtankern notwendig
• Postoperative Entlastung und Tragen eines Walkers empfohlen
• Patientencompliance notwendig
• z.T. lange Rekonvaleszenz

• symptomatische, therapierefraktäre Insertionstendinopathien der Achillessehne:
  
  • mit Traktionsosteophyt
  • mit intratendinösen Verkalkungen
  • mit Partialrupturen der Sehne
  • mit oder ohne begleitenden Bursitiden
• Beschwerdepersistenz nach arthroskopischer oder offener Voroperation

• anästhesiologische Kontraindikationen für Bauchlage (z.B. COPD)
• absehbar mangelnde Compliance des Patienten
• unzureichende präoperative konservative Therapiebemühungen
• akute Infektionen
• Hautaffektionen im OP-Gebiet (Blasen, Infektion, offen Wunde, etc.)
• Patienten mit vorwiegend kosmetischer Störung
• symptomatische PAVK
• relevante Polyneuropathie
• relative Kontraindikationen:
  
  • Nikotinabusus
  • Diabetes mellitus

• postoperative Notwendigkeit zur Entlastung und Orthesen-Anwendung
• Gefahr des Achillessehnenabrisses, v.a. bei vorzeitiger Belastung
• Verwendung eines Fadenankers
• Langwierige Rehabilitation
  
  • Arbeitsunfähigkeit ca 8 Wochen
  • Sportunfähikgiet: ca 16 Wochen
• anhaltende Verdickung der Achillessehne möglich, jedoch in der Regel schmerzfrei
• prominente Narbe möglich
• Infekt- und Wundheilungsrisiko, insbesondere mit Berücksichtigung des geringen Weichteilmantels und des bradytrophen Sehnengewebes
• Mögliche Eingriffserweiterungen:
  
  • VY-Plastik
  • Sehnenaugmentation
  • FHL Transfer
  • Achillessehnen-, bzw. Gastrocnemicusverlängerung

• Anamnese:
  
  • Beschwerdedauer
  • Beschwerdeart (Belastungsabhängig, Ruheschmerz, Anlaufschmerz)
  • Schuhwahl
  • Aktivität in Beruf und Freizeit (Sport)
  • Medikamente (Analgetika, Steroide)
  • Begleiterkrankungen
  • Erfolgte konservative oder operative Therapien (Physiotherapie, Infiltrationen, Stoßwelle, Schuhmodifikationen)
• klinische Untersuchung:
  
  • Gangbild
  • Funktionelle Untersuchung (Zehenspitzenstand)
  • Schwellungen (mehrheitlich laterale Seite, sog. hump bump)
  • Hautveränderungen (Schwielen, Hautläsionen)
  • Durchblutungsstatus
  • Lokalisation der Druckdolenz (medial oder lateral auf Höhe der Tuberositas, Achillessehnenansatz)
  • Fußstellung (Varus-, Valgus Fehlstellungen des Rückfuß)
  • Beweglichkeit von oberem und unterem Sprunggelenk, Instabilität OSG
• Röntgen:
  
  • Fuss seitlich belastet (Traktionsosteophyt, Calcaneus-Boden Winkel, intratendinöse Calcifizierungen, degenerative Veränderungen und Prominenz der Tuberositas des Calcaneus,  Verdichtung im Bereich der retrocalcanearen Bursa, Kager´s fat pad)
  • bei Fehlstellung zusätzlich Fuss d.p. belastet, OSG a.p. und Rückfussaufnahme (z.B. nach Saltzman)
• ggfs. Sonographie (mind. 13 mHz Transducer zur Steigerung der Sensitivität)
• MRT (Verdickung der Achillessehne, Knochenmarködem des Calcaneus, Bursitis, Partialrupturen, Ossifikationen)

• Stift zum Einzeichnen der anatomischen Landmarken
• Skapelle
• Hohmann-Haken, ggfs. Selbsthalter
• Raspatorium
• Lüer in verschiedenen Grössen
• Meißel 6 bis 25 mm Breite
• Knochenanker (z.B. DePuy Healix™ Peek 5,5mm)
• Nahtmaterial
• Bildverstärker in seitlichem Strahlengang
• Gipslonguette oder Orthese in Spitzfuss

• Allgemein- oder Regionalanästhesie
• Oberschenkelblutsperre
• Bauchlagerung
• Höherlagerung des zu operierenden Beines zur Erleichterung der Röntgenkontrolle
• Füße leicht überhängend gelagert, an der ventralen Tibia mit einer Rolle unterlagert
• Strahlenschutzmatte
• Abdecken unter Aussparen des OSG , ggfs. des gesamten Unterschenkels bei möglicher OP-Erweiterung, Abkleben der Zehen
• Präoperative Antibiotika-Prophylaxe ca. 60min vor Hautschnitt

• Belastung:
  In Abhängigkeit der notwendigen Ablösung der Achillessehne ist eine postoperative Entlastung zu empfehlen. In der Regel erfolgt eine 2 wöchige Entlastung in der Gips-Longuette, gefolgt von einer Teilbelastung bis zur 6. postoperativen Woche mit Belastung von 15 kg. Dabei erfolgt eine Spitzfussstellung für 2 Wochen ab Operation von 20°, die alle 2 Wochen um 10° reduziert wird. Nach abgeschlossener Wundheilung wechseln die Patienten dabei auf eine Orthese (z.B. Vacoped®). Ab der 6. postoperati­ven Woche erfolgt die Aufbelastung und nach erreichter schmerzfreier Vollbelastung im Vacoped der Wechsel auf einen Normalschuh mit Fersenkeil, welcher  3 Monate post­operativ belassen wird. Solange der Vacoped® getragen wird, ist das Tragen eines Beinlängenausgleiches auf der Gegenseite zu empfehlen.
• Röntgenkontrollen:
  Eine seitliche Röntgenaufnahme des Calcaneus wird postoperativ empfohlen.
• Physiotherapie:
  Ab Wundheilung sollte Physiotherapie erfolgen, Initial v.a. mit lokal antiphlogistischen Anwendungen (Eis, Kompression), zusätzlich sollte die passiv und aktive – ohne Widerstand – OSG Mobilisation im Rahmen des vorgegebenen Bewegungsumfanges erfolgen. Zusätzlich kann Gangschulung erfolgen.
• Sportbeginn:
  Mit einer Aufnahme der Sportfähigkeit sollte vier Monate und die Schmerzfreiheit abge­wartet werden. Initial sind Übungen mit niedrigem Impact, wie Fahrradfahren und Schwimmen möglich, gefolgt von leichtem Lauftraining. Mannschaftssportarten sollten in Abhängigkeit vom Rehabilitationsverlauf frühestens nach 6-8 Monaten wieder begonnen werden.
• Arbeitsunfähigkeit:
  Die Arbeitsunfähigkeit ist bei Bürotätigkeiten zumeist durch die notwendige Nutzung von Gehstützen und die reduzierte Mobilität zurückzuführen. Bei körperlich schweren Tätigkeiten insbesondere auf unebenen Boden ist in der Regel mit einer Arbeits­unfähig­keit von mindestens 3 Monaten auszugehen.

• Einsetzen von Hebeln zur Retraktion der Haut können zu Wundheilungsstörungen führen
• Übermäßiges Ablösen des Sehnenansatzes kann die  Gefahr des Abrisses der Sehne mit sich bringen.
• Übermäßige Resektion des Achillessehnenansatzes bei Partialrupturen und resultierende Verkürzung der Sehne kann zu einer Spitzfussproblematik führen. Ein intraoperativer Vergleich mit der Achillessehnenspannung der Gegenseite kann  bei Unsicherheit helfen. Mit dem Patienten. sollte präoperativ über eine Verlängerung der Sehne bzw. Gastrocnemicus gesprochen werden
• Bei ausgeprägter Schädigung der Sehne und fehlender Rekonstruierbarkeit muß intraoperativ ggfs. auf eine Augmentation, VY-Plastik oder sogar einen FHL-Transfer ausgewichen werden; der Patient sollte darüber aufgeklärt sein.
• Lage der Nahtknoten an exponierter Stelle subkutan
• Unzureichende Knochenresektion und Belassen von Knochenkanten , hierbei ist zu bedenken, dass die Röntgenkontrolle lediglich eine zweidimensionale Abbildung darstellt und verbleibende Knochenvorsprünge nicht erkennbar sind. Eine ausreichende Dekompression ist wichtiger als die Resektion der Bursa.
• MRT-Kontrollen im Verlauf bei prolongierten Beschwerden sind zumeist nicht zielführend, da die postoperativen Veränderungen keine sichere Unterscheidung zu pathologischen Veränderungen erlauben.
• Bei fehlender Compliance des Patienten, insbesondere bei psychiatrischen Erkrankungen, kann es zu einem Achillessehnenabriss kommen

In einer eigenen Serie von 21 Patienten mit calcificierender Insertionstendinopathie der Achillessehne, operiert im Jahr 2010, zeigt sich bei einer durchschnittlichen Nachunter­suchungszeit von 18 (14 – 24) Monaten ein gutes Ergebnis. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 54 Jahre (40 – 70). Das Geschlechterverhältnis war ausgeglichen. Bei 19 der Patienten betrug die Schmerzdauer mehr als ein Jahr, die Hälfte der Patienten war präoperativ auf eine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme angewiesen. Der AOFAS Score besserte sich von durchschnittlich 61 auf 89 Punkte postoperativ. Auch der FAOS Score zeigte in den Subkategorien Schmerz (49 auf 91), Alltagsaktivität (61 auf 94), Sport (34 auf 83) und Quality of Life (32 auf 70) eine signifikante Besserung. Der Schmerz (NRS) sank von 3,1 auf 0,4 in Ruhe und von 7,8 auf 1,7 bei Belastung. Alle bis auf einen Patienten würden die OP wieder durchführen. Den klinisch guten Ergebnissen steht eine lange Rekonvales­zenzzeit gegenüber, so lag die mediane Arbeitsunfähigkeit bei 9 Wochen (2 – 82 Wochen), die durchschnittliche Sportunfähigkeit bei 22 Wochen und die Dauer der physiotherapeu­tischen Behandlung bei 15 Wochen. Es traten keine schwere Komplikationen auf. Vier Patienten berichten über eine postoperativ nach Entlassung aufgetretene oberflächliche Wundheilungsstörung, bei vier bestanden Beschwerden von Seiten der Narbe und zwei gaben störende Dysästhesien rund um die Narbe an.
Die guten Ergebnisse des transachillären Zuganges zur Behandlung von Insertionsten­dinopathien wurden von anderen Autoren ebenfalls bestätig ⁸. Auffallend ist, daß nach längeren Beobachtungszeiträumen bessere Ergebnisse berichtet werden ⁹¹⁰
Die Operation der calcificierenden Insertionstendinopathie der Achillessehne über einen medianen sehnensplittenden Zugang führt zu guten Ergebnissen und stellt bei korrekter Indikationsstellung unsere primäre Operationstechnik dar.