Therapeutisch ist bei dieser Form im Kindes- und frühen Jugendlichenalter eine möglichst frühe Resektion direkt nach Diagnosestellung – weitgehend unabhängig vom Ausmaß der Beschwerden – empfehlenswert, da ihre Prognose bei operativer Frühbehandlung besonders günstig ist. In Einzelfällen können inkomplette Brückenbildungen jedoch auch noch im Erwachsenenalter mit gutem Ergebnis reseziert werden ¹.

Über einen schrägen Hautschnitt im Verlauf der Hautspaltlinien mit L-förmiger Ablösung des M. extensor digitorum brevis–Ursprunges wird die Coalitio bis in die Tiefe des Pfannenbandes reseziert (Abb. 1) und es werden Anteile des M. extensor digitorum brevis in den etwa 10 mm breiten Resektionsbereich interponiert. Die Länge des Muskel-Interponates reicht zwar in der Regel nicht aus, die gesamte Tiefe des Resektionsspaltes auszufüllen, so daß einige Autoren zu einem Fett-Interponat raten ²; die überwiegend in der Literatur berichteten guten Ergebnisse auch mit Muskel-Interposition können jedoch vom Autor aus eigener Erfahrung bestätigt werden. Bei der Resektion geraten in der Regel gelenkbildende Anteile des lateralen Naviculare-Poles bzw. des vorderen Calcaneus-Abschnittes sowohl im Bereich des Talonavicular-Gelenkes als auch des Calcaneocuboidgelenkes in Wegfall.

Die Ergebnisse der Resektion sind in aller Regel günstig, sofern noch keine sekundären degenerativen Veränderungen insbesondere am Talonavicular-Gelenk eingetreten sind ³. Der Zugewinn an subtalarer Beweglichkeit ist nach ausreichender Resektion in den meisten Fällen deutlich. Die größte bisher publizierte Serie (96 Resektionen mit Interposition von Fettgewebe) wurde von Mubarak et al ² beschrieben; in 87% trat eine volle Sportfähigkeit postoperativ ein. Besteht zusätzlich eine Deformität, etwa in Form eines Rückfuß-Valgus, so kann z.B. eine Calcaneus-Verschiebeosteotomie hinzugefügt werden.

Operatives Vorgehen: Die Resektion einer talocalcanearen Coalitio wird unter Beiseitehalten und Schonung der Beugesehnen mit Verwendung von Osteotomen, oszillierender Säge und Knochenfräsen durchgeführt ⁵⁶, bis die hintere Kammer des unteren Sprunggelenkes breit eingesehen und mit einem Distraktor leicht aufgespreizt und beurteilt werden kann (Abb. 3). Die Resektionsflächen sollen eine Distanz von ca. 10 mm zueinander aufweisen und können mit Knochenwachs abgedeckt werden. Die Interposition von freiem Fettgewebe hat sich bewährt. Postoperativ ist eine Frühmobilisation des unteren Sprunggelenkes aus einer Schiene oder Orthese heraus anzustreben.

Die postoperativen Verläufe sind oft ausgesprochen langwierig mit erst nach Monaten abklingenden Restbeschwerden. Dies hängt damit zusammen, daß es sich um jahrelang fehlentwickelte Gelenke handelt und die Resektion der Coalitio nur die Voraussetzung zur Restituierung einer gewissen Teilmobilität schafft. Hetsroni et al ⁷ konnten zeigen, daß der erzielte Beweglichkeitszugewinn zudem funktionell kaum ausgenutzt wird. Zahlreiche Fallberichte über meist kleinere Patientengruppen beschreiben längerfristig Erfolgsraten zwischen 50 bis etwa 90 % nach Resektion. Einen guten Literatur-Überblick gibt die Arbeit von Lemley et al ³. Eine aktuelle Arbeit aus drei Zentren mit einem größeren Kollektiv (49 Resektionen mit Fettgewebs-Interposition) und einer mittleren Beobachtungszeit von 42,6 Monaten beschreibt 85% gute und sehr gute Ergebnisse mit einem mittleren AOFAS-Score von 90 von 100 möglichen Punkten; in immerhin 34% der Patienten wurde allerdings ein Zweiteingriff zur Stellungskorrektur erforderlich ⁵.

Nicht selten ist bei der Coalitio talocalcanealis zusätzlich eine Planovalgusdeformität zu beobachten. Die umfangreiche Literatur der vergangenen Jahrzehnte zur Coalitio beschrieb diese Kombination als prognostisch ungünstig für ein resezierendes Vorgehen, ließ bis vor wenigen Jahren die Frage des Vorgehens in diesen Fällen aber weitgehend offen. Luhmann und Schoenecker ⁸ berichteten von einem Fall sekundärer Calcaneus-Verlängerungsosteotomie, Hamel beschrieb 2009 die simultane Coalitio-Resektion und Calcaneus-Osteotomie an 9 Patienten im Kindes- und Jugendlichenalter ⁶ und berichtete später (2012)(Hamel 2012) über mittelfristige Ergebnisse mit Beschwerdefreiheit in 5 von 8 Fällen (Abb. 4); zwei Fälle hatten noch Beschwerden bei intensiver Belastung und in einem Fall mußte eine in-situ-Arthrodese sekundär durchgeführt werden. Blitz (2010) ⁹ stellte vier Fälle und Mosca und Bevan (2012) ⁴ zwei Fälle von Coalitio-Resektion und simultaner Calcaneus-Verlängerung vor mit jeweils überwiegend guten Ergebnissen. Giannini et al ¹⁰ berichteten über gute Ergebnisse nach Resektion und Einbringung eines Sinus-tarsi-Spacers zur Stellungskorrektur.

Insbesondere Mosca und Bevan weisen ⁴ auf die Möglichkeit hin, daß geklagte Beschwerden in diesen Fällen nicht immer durch die Coalitio selber, sondern z.T. mehr durch die Deformität ausgelöst sein können; sie beschreiben neun Fälle kindlich-jugendlicher Patienten, in denen sie mit einer Calcaneus-Verlängerung ohne Coalitio-Resektion überwiegend gute Ergebnisse im mittelfristigen Verlauf erzielen konnte.

Bei kombinierter Planovalgus-Deformität und Coalitio talocalcanealis sollte über eine primäre ⁹⁶ (Hamel 2012) oder sekundäre ⁵⁸ Korrektur durch Osteotomien mit oder ohne Resektion der Coalitio nachgedacht werden. Wird die Fehlstellung bei Resektion der Coalitio belassen, kann dies zu einer Dekompensation und Persistenz der Beschwerden beitragen, da das Subtalargelenk durch die Resektion einer größeren Coalitio erheblich destabilisiert wird.

Die Deformitäten-Korrektur richtet sich nach der Ausprägung der drei Komponenten der Planovalgus-Deformität in den drei Ebenen des Raumes: Das Standard-Korrektur-Verfahren stellt die „tarsale Triple-Osteotomie“ dar, bei der die Mittel-Vorfuß-Abduktion durch eine (leichte) Calcaneusverlängerung (Evans-Prozedur (Evans 1975)), die dann verbleibende Rückfuß-Valgus-Komponente durch eine Verschiebung des Tuber calcanei und die danach meist demaskiert zu beobachtende Mittel-Vorfuß-Supination durch eine plantarisierende Cuneiforme-mediale Osteotomie adressiert wird. Im Einzelfall kann sich je nach Ausprägung der Deformität eine der Osteotomien erübrigen.

Operatives Vorgehen: Nach Resektion der Coalitio (s.o.) wird über eine schräge Hautinzision über der lateralen Fußwurzel unter Schonung der Suralis-Äste und der Peronealsehnen der vordere Calcaneusabschnitt subperiostal umfahren. Nach Anbringen eines Distraktors erfolgt eine Osteotomie etwa 8 mm distal der vorderen Begrenzung der Gelenkfläche der hinteren Kammer des Subtalargelenkes. Hier wird je nach Ausmaß der Deformität ein trikortikaler Keil von ca. bis zu 5 bis 8 mm Basisbreite aus dem vorderen Beckenkamm eingebracht. Eine Sicherung des Calcaneocuboidgelenkes wie früher bei wesentlich ausgedehnteren Verlängerungen empfohlen erscheint nicht erforderlich. Die Rückfußvalgus-Komponente wird über eine separate Inzision im Bereich des lateralen Tuber calcanei durch medialisierende Osteotomie korrigiert. Im Kindes- und Jugendlichenalter ist eine Osteosynthese mit zwei perkutan von der Ferse aus eingebrachten Kirschner-Drähten ausreichend, wobei beide Drähte beide Calcaneus-Osteotomien stabilisieren. In aller Regel wird dann ein zweiter trikorticaler Span (ca. 5 mm Basisbreite) über einen dorsalen Zugang im Bereich des Os cuneiforme mediale in open-wedge-Technik zur Plantarisierung des medialen Strahles eingebracht. Hier ist eine Osteosynthese oft nicht erforderlich.