Das untere Sprunggelenk (Syn: Articulatio talotarsalis), besteht rein anatomisch aus zwei Teilgelenken: der Articulatio talocalcaneonavicularis und der Articulatio subtalaris.
Beide sind morphologisch durch den Sinus tarsi voneinander getrennt. Sie bilden jedoch eine funktionelle Einheit.

In der dorsal vom Sinus tarsi gelegenden Articulatio subtalaris steht die an der Unterseite des Talus befindliche konkave Facies articularis calcanea posterior mit der entsprechend kongruenten Facies articularis posterior am Kalkaneusrücken in gelenkiger Verbindung.

Dem subtalaren Gelenkkomplex kommt eine entscheidende Bedeutung beim Gangzyklus zu. Er kontrolliert die Lasteinleitung in Fuß und Bein während des Gangzyklus.

Das untere Sprunggelenk ist ein komplexes multiaxiales Gelenk welches durch eine straffe innere und äußere Bandverbindung gesichert wird.

Eine normale Funktion des unteren Sprunggelenks setzt ein funktionierendes Zusammenspiel von  oberem und unterem Sprunggelenk ebenso voraus wie intakte Mittelfußgelenke. Die Stellung des Rückfußes wird dabei über den M. tibialis anterior und posterior, sowie die Mm. peronaei und die Wadenmuskulatur gesteuert. Jeder dieser Strukturen kann eine Fehlfunktion des unteren Sprunggelenks verursachen. Entsprechend umfassend ist die Liste möglicher Differentialdiagnosen bei Beschwerden in diesem Gelenk.

Häufige Differentialdiagnosen bei Beschwerden im Subtalargelenk:

• Neurologische Erkrankungen
  • Lähmungen bei Poliomyelitis
  • Neuropathien (z.B. HSMN, Charcot-Marie-Tooth)
  • Lähmungen nach Apoplex oder Bandscheibenvorfall
• Entzündliche Gelenkerkrankungen (z.B. chronische Polyarthritis, seronegative Spondyarthropathie, Gicht)
• Sehnenrupturen und Kontrkaturen
• Posttraumatische Gelenkschäden
• Primärer Gelenkverschleiß

Je nach Operationsziel wird die Arthrodese des Subtalargelenks in verschiedenen Modifikationen durchgeführt. Ist der Rückfuß orthograd ausgerichtet, so erfolgt sie als in situ Fusion, d.h. ohne Korrektur Änderung der Rückfussachse.  Liegt eine Rückfuß-Fehlstellung vor, kann diese durch ein additives oder substraktives knöcherndes Vorgehen korrigiert werden ¹².
Die Fixation der Arthrodese erfolgt üblicherweise mit (kanülierten) Schrauben die über den Tuber calcanei eingebracht werden ³. Eine zweite Schraube zur Sicherung der Rotationsstabilität wird optional über den  Processus anterior calcanei im Talushals verankert ⁴. Der am häufigste verwendete Zugang zum unteren Sprunggelenk verläuft lateral subfibular, alternative Zugänge sind medial oder posterior möglich ⁵⁶. Ist keine relevante Korrektur notwendig kann der Eingriff auch arthroskopisch durchgeführt werden ⁷⁸.

• Korrekturmöglichkeit von Rückfußfehlstellungen durch additives, bzw. substraktives Vorgehen.
• Gute Übersicht mit technisch einfachen Zugangsweg.
• Bei korrekter Einstellung (5° Rückfuß-Valgus) und knöchernder Konsolidierung wird ein hohes Maß an Patienten-Zufriedenheit erreicht.

• Pseudarthroserate in bis zu 25% ⁹.
• Nicht vollständig korrigierte Fehlstellungen mit Restbeschwerden ¹⁰.
• Anschlussarthrosen.
• Bewegungseinschränkung.

• Primäre Arthrose
• Sekundäre Arthrose (z.B. post-traumatisch, entzündlich, nach talo-calcanearer Coalitio mit sekundärer Arthrose, Hämophilie)
• Varus- oder Valgus-Malaligement des Rückfußes, insbesondere wenn keine gelenkerhaltenden Korrekturmöglichkeiten zur Verfügung stehen.
• Neuromuskuläre Erkrankungen mit Ausfall der zur Rückfussstabilisierung notwendigen Muskelgruppen (z.B. Charcot-Marie-Tooth, HSMN, Poliomyelitis-Residualzustände, Apoplex, Instabilität und Fehlstellung des unteren Sprunggelenkkomplexes aufgrund von peripheren Nervenläsionen).

• Akute, bakterielle Entzündung im OP Gebiet.
• pAVK
• Alter und Gesamtzustand des Patienten.

• Pseudarthroserate.
• Gips-Immobilisation mit Entlastung für mindestens 6 Wochen.
• Ggf. Materialentfernung.
• Risiko von Anschluß-Arthrosen ¹¹.
• Schwellneigung über mehrere Monate.
• Verletzung gesunder Strukturen, insbesondere Nervenverletzungen (N. suralis, N. peroneus superficialis) und Sehnenverletzungen (M. flexor hallucis longus).
• Restbeschwerden z.B. bei Über- oder Unterkorrektur.
• Knochentransplantation (Fremd- oder Eigenknochen).
• Revisionsoperation.
• Arbeitsunfähigkeit: sitzende Tätigkeiten meist nach 2-3 Wochen mit Unterschenkelliegegips möglich. Berufe mit höherer körperlicher Belastung, evt. auch der Notwendigkeit von Sicherheitsschuhen Minimum 3 Monate.
• Bis zur belastungs-stabilen knöchernen Konsolidierung kann kein KFZ geführt werden (Ausnahme OP links und Fahrzeug mit Automatikschaltung).
• Allgemeine Operationsrisiken.

• Nativ-radiologische Diagnostik: Fuß dorsoplantar und exakt seitlich im Stand, Salzmann-View, ggf. Ganzbein-Standaufnahme ¹².
• Festlegung des Zugangsweges (lateral, medial oder posterior) mit Planung der Lagerung und ggf. der Entnahme des Knochentransplantats.
• Ggf. Ausschluss einer neurologischen Grunderkrankung.
• Schnittbildgebung (MRT und/oder Dünnschicht-CT), insbesondere zur Beurteilung von Begleitpathologien, Coalitiones  und bei unklarem Knorpelbefund ¹³¹⁴.
• Dokumentation des Lokalzustandes: insbesondere Gefäßstatus (ggf. prä-OP gefäßchirurgisches Konsil) und der Sensibilität.
• Allgemeine Operationsvorbereitung und ggf. Planung der Abdeckung des ipsi- oder kontralateralen Beckenkammes.

• Fußinstrumentarium.
• Ggf. Beckenkammspongiosa-Entnahmeset.
• 4,5 bis 7,5mm (durchbohrte) Schrauben (ggf. mit Doppel-Gewinde).
• Bildverstärker.

• Intubationsnarkose, Larynxmaske, spinale Leitungsanästhesie, Fussblock oder Femoralis-Ischiadikus Blockade
• Blutleere (250 - 300 mm Hg, bzw. 40-100 mm Hg über dem systolischen Blutdruck)
  am Oberschenkel bei spinaler Leistungsanästhesie; bei peripherer Leitungsanästhesie
  oberhalb des oberen Sprunggelenkes (300 mm Hg). (Anm. des Autors: Durch Verzicht auf eine Blutsperre können post-operative Schwellungszustände minimiert werden.)
• Lagerung: Rückenlagerung mit unterlagertem Gesäß oder Seitlagerung beim lateralen Zugang
• Strahlenschutzmatte zur Gonadenprotektion
• Evt. ipsi- oder kontralaterale Abdeckung des Beckenkammes zur Span- und/oder-Spongiosaentnahme

• 6 Wochen Unterschenkelliegegipsschale oder Walker, aus der Schale heraus Beübung des oberen Sprunggelenkes.
• Fädenentfernung nach 12-14 Tagen.
• Röntgenkontrollen erfolgen post-operativ und nach 6 Wochen. Auf der Basis dieser Bilder wird über den weiteren Belastungsaufbau entschieden. Insbesondere bei Interposition eines Knochenblocks hat sich ein anschließender stufenweiser Belastungsaufbau über 6-8 Wochen bewährt (Belastungssteigerung 10 kg/Woche)
• Arbeitsunfähigkeit: Bei sitzender Tätigkeit ist meist nach 2-3 Wochen mit Unterschenkelliegegips oder Walker der Arbeitsbeginn möglich. In Berufen mit höherer körperlicher Belastung, evt. auch mit der Notwendigkeit von Sicherheitsschuhen muss mit einem Ausfall von 3 bis 4 Monaten gerechnet werden.
• Die Thromboseprophylaxe erfolgt Leitlinienkonform mit niedermolekularem Heparin unter Thrombozytenmonitoring bis zur sicheren Vollbelastung.

• Über- oder Unterkorrektur mit bleibender Rückfußfehlstellung. Ggf. ergibt sich die Indikation zur Revisions-OP. Eine Restfehlstellung kann meist durch eine alleinige Kalkaneusosteotomie korrigiert werden, was technisch einfacher durchführbar ist und einen rascheren Belastungsaufbau erlaubt, verglichen zur einer Korrekturosteotomie in Höhe des ehemaligen Subtalargelenks.
• Eine unzureichende Präparation des Gelenks ohne Aufbrechen des subchondralen Sklerosezone erhöht das Risiko der Pseudarthrosenentwicklung ².
• Eine Coalitio der medialen Gelenkfacette kann das operative Vorgehen erschweren. Das Gelenk läßt sich nicht öffnen, wird es mit Gewalt aufgehebelt können unkontrollierte Bruchlinien in Kalkaneus und Talus entstehen. Liegt eine Coalitio der medialen Gelenkfacette vor, die meist mit einer Rückfußvalgusstellung vergesellschaftet ist, hat sich ein medialer Zugang bewährt über den die Coalitio reseziert und der Rückfuß in Closing-wedge Technik korrigiert werden kann ¹⁶¹⁷.
• Schraubenfehllage: Bei der intra-operative Röntgen-Kontrolle muss der Fuß exakt seitlich und das obere Sprunggelenk ap eingestellt werden, um die korrekte Lage der Schrauben beurteilen zu können.
• Tiefer Wundinfekt: Revisions-OP nach den allgemeinen Kriterien des Infektmanagements (ggfs. Calcaneus-Axialaufnahme)
• Pseudarthrose: Bei Pseudarthrosenverdacht CT. Kontrolle des Vitamin D3 Spiegels und ggf. Substitution. Sind die Schrauben stabil verankert und ist das Beschwerdeniveau gering, kann unter Belastung des Beins der weitere Verlauf abgewartet werden. Sind die Schrauben gelockert, bzw. besteht ein hohe Schmerzniveau besteht die Indikation zur Revisions-OP. Coughlin et al. berichten über einen positiven Effekt von gepulstem Ultraschall auf die Heilungsquote ¹⁸.
• Irritation N. suralis: Neurolyse bei Irritation des Nerven durch Narbengewebe. Bei intra-operativer Verletzung des Nerven Naht unter mikrochirurgischen Bedingungen.
• Post-traumatische subtalare Arthrose nach Kalkaneus-Frakturen: Durch den Fraktur-Machanismus ist die laterale Wand des Kalkaneus häufig verändert mit sekundärer Irritation der Perenoalsehnen durch Knochenvorsprünge. Hier muss prä-operative eine exakte Diagnostik erfolgen (ggf. CT) sowie intra-op. ggf. eine Revision der lateralen Kalkaneuswand  unter Abtragung der knöchernen Vorsprünge.

Die isolierte subtalare Arthrodese liefert bei korrekter Indikationsstellung und korrekter Operationstechnik sehr gute Resultate ¹⁹²⁰¹⁰.
Sie ist eine der dankbarsten Rückfuß-Operationen mit einer niedrigen Komplikationsrate.
Entscheidend für den Erfolg ist die sorgfältige operative Technik, und eine Nachbehandlung mit  konsequenter Entlastung über mindestens 6 Wochen ²²¹.
In der Literatur finden sich Fusionsraten in großen Nachuntersuchungen von 98% ²² und eine Rückkehr zu Freizeit-Sportarten in 70% der operierten Patienten. Die Mehrzahl der Patienten kommt ohne orthopädisches Maß-Schuhwerk aus. Der Einfluss auf die Kinematik der unteren Extremität ist insgesamt deutlich geringer verglichen mit einer Triple-Arthrodese ²³.