Das Morton Neurom besteht aus einer Verdickung des Intermetatarsalen Plantarnervenastes auf Höhe oder unmittelbar distal der Aufteilung des Plantarnerven in die beiden digitalen Endäste ¹. Die Verdickung entsteht durch mechanische Kompression des Nerven, typischer Weise im Interspatium III/IV, seltener im Interspatium II/III. Die Prävalenz des Neuroms findet sich gehäuft beim weiblichen Geschlecht ². Das Neurom zeigt eine typische perineurale Fibrose, deshalb ist die Veränderung des betroffenen Nervenastes nur im Anfangsstadium durch Druckentlastung reversibel ³.

Über einen dorsalen Zugangsweg wird nach Spalten des betroffenen intermetatarsalen Weichteilraumes bis zum tiefen queren Intermetatarsalen Band präpariert. Das Band wird längs gespalten, dann wird der Nerv bis weit nach proximal bis zum Eintauchen in die kleine Fußmuskulatur präpariert. Nach distal wird der Nerv bis zu seiner Aufteilung in die Digitalnervenäste verfolgt. Eine Neurolyse und Entfernung der , den Nerven umgebenden, Bursa als alleinige Maßnahme ist nur im Anfangsstadium der Erkrankung sinnvoll ⁴.
Sobald der Nerv makroskopisch verdickt und verhärtet ist empfiehlt sich die komplette Neurektomie. Hierbei muss auf den Erhalt der arteriellen Blutversorgung geachtet werden ⁵. Dies gilt umsomehr, wenn 2 nebeneinander liegende Intermetatarsaleräume präpariert und in beiden Interspatien auch Morton Neurome entfernt werden ⁶. Auch 2 nebeneinander liegende Morton-Neurome können über einen zentral liegenden dorsalen Zugangsweg dekomprimiert und/oder reseziert werden.
Das Ziel dieser Operation ist die Erlangung der Schmerzfreiheit im betroffenen Zehenzwischenraum. Hierfür wird im Falle der Neurektomie auch eine Gefühlsstörung des betroffenen Zehenzwischenraumes in Kauf genommen ³.

• Über den dorsalen Zugangsweg sehr gute Übersicht
• Eine Verödung der Nervenstümpfe und Versenkung in die kleine Fußmuskulatur ist unter Sicht sehr gut möglich
• Blutstillung unter Sicht sehr gut möglich
• Offenes oder endoskopisches Vorgehen möglich
• Über einen Schnitt ist der Zugangsweg zu nebeneinanderliegenden Zehenzwischenräumen möglich
• Sofortige Teilbelastung ist möglich

• Präparation bis unter das quere intermetatarsale Band (ligamentum transversum) ist erforderlich.
• Blutleere zur besseren Übersicht empfehlenswert
• Spaltung des tiefen intermetatarsalen Bandes ist erforderlich
• Redondrainage erforderlich
• Im Falle der Nachblutung besteht das Risiko der Wundheilungsstörung

• Morton Neurom, Morton- Metatarsalgie mit anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Therapie, Impingement des Plantarnerven mit Begleitbursitis, Rezidiv eines Morton Neuroms

• Fortgeschrittene AVK
• Fehlende Patienten Compliance
• Mehrfachrezidiv mit Perfusionsproblem
• Infizierte Bursa, z.B. bei Diabetischem Fuß-Syndrom

• Rezidiv
• Gefühlsstörungen
• Hämatom
• Persistierende Beschwerde durch hypertrophe Narbe
• Wundheilungsstörung/Infektion
• Narbenkontraktur
• Perfusionsstörung der betroffenen Zehenstrahlen
• CRPS
• Metatarsalgie
• Eventuell Zusatzeingriffe erforderlich ( z.B.Metatarsalgie bei Überlänge des benachbarten Metatarsale, Ruptur plantare Platte MTP Gelenk)
• Bewegungseinschränkung benachbartes – Gelenk
• Phantomschmerz
• Postoperative Teilbelastung an UAGS

Obligat:

• Röntgenaufnahmen des Fußes in 2 Ebenen, a.p. stehend
• Aufklärungsprotokoll
• Klinischer Befund
• Ausschluss florider Infektionen

Fakultativ:

• Testinfiltration mit Lokalanästheticum im betroffenen Zehenzwischenraum
• Ultraschall
• MRT (in Bauchlage!) ⁷
• Fußdruckmessung
• Röntgen Fuß schräg als 3. Ebene
• Fotodokumentation

• Vorfuß-set ohne Knocheninstrumente
• Tiefer Wundspreizer
• Lupenbrille (nicht obligat)
• Evt. Mikro- Instrumentarium

• Alle Narkosearten möglich (Fußblock, Spinalanästhesie, Larynxmaske und Vollnarkose) mit Ausnahme der distalen Oberst´schen Leitungsanästhesie
• Supramalleoläre- oder Oberschenkel- Blutleere
• Rückenlagerung mit Erhöhung des zu operierenden Beines
• Keilkissen unter die ipsilaterale Gesäßhälfte zum Ausgleich der Außenrotation im Hüftgelenk

Dorsaler Hautschnitt, ca 3 cm proximal der Zwischenzehenfalte des betroffenen Intermetatarsaleraumes bis 1 cm proximal der Interdigitalfalte. Vorsichtiges stumpfes Präparieren in den Intermetatarsaleraum. Sensible, oberflächliche Nervenäste werden beiseite gehalten. In der Tiefe zeigt sich jetzt die Sehne des m. lumbricalis. Weiterproximal findet sich über dem Muskelbauch des m. lumbricalis eine intermetatarsale Bursa. Diese wird eröffnet und falls entzündlich verändert entfernt. Nun kann ein Metatarsale Spreizer eingesetzt werden. Hierdurch lässt sich das tiefe, quere intermetatarsale Band gut darstellen. Das Band wird unterfahren, die Gefäß- Nervenstraße wird freipräpariert. Nun kann das intermetatarsale Band eingekerbt werden, soweit dass die Nervenstraße jetzt ohne Druck frei verläuft. Die Gefäß- Nervenstraße wird nun nach distal verfolgt. Je nach Befund empfiehlt sich die Präparation der Begleitgefäße entlang des n. plantaris communis bis zu seiner Aufzweigung in die beiden Digitalnervenäste mit Hilfe einer Lupenbrille. Sofern der Nerv keine Verdickung aufweist kann es bei der Neurolyse belassen werden.
In der Regel ist jedoch eine fibrotische Verdickung des Nerven auf Höhe der Nervenaufzweigung oder unmittelbar distal der Aufzweigung nachweisbar. Diese Tumorartige Neurombildung wird nun sowohl nach distal als auch nach proximal verfolgt und reseziert. Die verbliebenen Nervenenden werden verödet, der proximale Stumpf wird unter dem m.lumbricalis gelagert (Myerson M. 2005).
Nun sollte die Blutleere geöffnet werden und eine sorgfältige Blutstillung erfolgen.
Um eine postoperative Hämatomentwicklung zu vermeiden empfehlen wir das Einlegen einer Redondrainage. Bei Bluttrockenheit nun sucutane Nähte und Hautnaht Anlegen eines redressiven Kompressionsverbandes.
Eine Gipsschiene ist nicht erforderlich.
Das entnommene Präparat wird zur histopathologischen Untersuchung eingesandt.

Neurolyse, Bursektomie und Entfernung eines Neuroms über intermetatarsalen dorsalen Zugangsweg

Falls zwei nebeneinander liegende Zehenzwischenräume betroffen sind können beide Plantarnerven über einen Hautschnitt erreicht werden. Besonders in diesen Fällen muss auf den Erhalt der Blutversorgung geachtet werden. Das Einlegen einer Redondrainage ist angeraten um das Einbluten in den sehr lockeren Intermetatarsaleraum zu verhindern. Je größer das postoperative Hämatom desto größer das Risiko zur postoperativen Narbenbildung.

• Durchblutungskontrolle der Zehe
• Erster Verbandswechsel am Tag nach der Operation inklusive Redon Entfernung, bei normaler Wundheilung alle 2-3 Tage
• Sofortiger Beginn mit Lymphdrainage und Gangschulung
• Mobilisation in einem Entlastungsschuh mit steifer durchgängiger Sohle und Abrollhilfe für 4 Wochen, davon 14 Tage an UAGS mit halben Körpergewicht
• Zehenmobilisation unmittelbar ab 1. postop Tag.
• Arbeitsunfähigkeit für stehende und gehende Berufe ca. 3-4 Wochen, für sitzende Tätigkeiten sehr variabel.
• Sportfähigkeit besteht in der Regel nach 6 Wochen postop

• Nerv kann nicht identifiziert werden (z.B. bei OP ohne Blutleere)
• Blutstillung nicht ausgiebig genug
• Verletzung der Zehenarterie
• Das Nervenende nach Tumorresektion wird nicht verödet und in der Muskulatur versenkt (Rezidivgefahr).

Sowohl beim dorsalen als auch beim plantaren Zugang sind die Ergebnisse ähnlich. In ca 70- 80 % der Fälle finden sich gute und sehr gute Resultate ⁸⁹. Die vollständige Ausheilungszeit beträgt meist bis zu 6 Monate. Ein frühzeitiger Beginn mit Physiotherapie und das Beachten der Entlastungsphasen beeinflussen den Heilungsverlauf maßgeblich. Entscheidend für das Ergebnis der Operation ist nicht nur die sorgfältige Operationstechnik sondern auch die sorgfältige präoperative Diagnostik um eventuelle Zusatz-Pathologien nicht zu übersehen.
Im Falle eines Rezidives empfehlen die meisten Autoren den OP – Zugang zur Revision auf der primär nicht gewählten Seite (dorsal/plantar) zu wählen (Easley M. E. 2011).

• Myerson M, Reconstructive Foot and Ankle Surgery; 1. Ausgabe 2005,Elsevier Saunders Verlag, S.221- 224
• Easley M. E., Operative techniques in Foot and Ankle Surgery, Lippincott William& Wilkins , 1.Auflage 2011, S. 267-270