Folgt man der klassischen Definition, so liegt bei einer Hammerzehe eine Überstreckung im Zehengrundgelenk vor, das Mittelgelenk hingegen ist plantarwärts gebeugt, während das Endglied in Mittelstellung oder leichter Dorsalflexion steht. Immer weist die Zehenkuppe noch Kontakt mit dem Boden auf (Abbildung 1). Im angloamerikanischen Schrifttum hingegen wird unter einer Hammerzehe eine Zehendeformität mit Beugefehlstellung im proximalen Zehenzwischengelenk unter Überstreckung im Zehengrundgelenk verstanden ¹.
In dieser Arbeit wird, insbesondere im Hinblick auf die Pathogenese und die daraus abgeleiteten therapeutischen Konsequenzen, auf die „klassische“, zu Beginn gegebene Definition Bezug genommen.
Sowohl das modisches Schuhwerk als auch verschiedene Fußdeformitäten, bei denen Hammer- oder Krallenzehen als Epiphänomen beobachtet werden, führen, ebenso wie neurologische Grunderkrankungen, zu einem erhöhten Tonus der langen Zehenbeuger ².
Über die sich entwickelnde muskuläre Dysbalance kommt es zur Ausprägung einer intrinsic-minus Deformität mit Verlust der Streckwirkung der intrinsischen Muskulatur auf Mittel- und Endphalanx, was die Fehlstellung einleitet. Hier setzen auch operative Korrekturmöglichkeiten im Falle einer flexiblen Deformität an, wie im weiteren dargestellt.
Vor der Festlegung des geeigneten Operationsverfahrens muß analysiert werden, ob eine flexible oder kontrakte Deformität vorliegt (Mann, RA 1991).
Hierzu wird der Vorfuß mit beiden Händen von plantar umfaßt, so daß durch die Daumen ein dosierter Druck knapp proximal der Metatarsale-Köpfchen auf die Fußsohle ausgeübt wird. Kommt es hierbei zur Ausgradung der Hammerzehendeformität, liegt eine flexible Fehlstellung vor, die mittels Sehnentransfer korrigiert werden kann („push-up“ - Test).

Konnte im „push up“ - Test eine flexible Hammerzehe diagnostiziert werden, so ist ein Transfer der langen Beugesehne von plantar nach dorsal unter Umflechtung der Grundphalanx indiziert.
Grundlage des therapeutischen Ansatzes ist hierbei die ursächliche Abschwächung der intrinsischen Muskulatur. Durch Verlagerung der extrinsischen langen Beugesehne nach dorsal wird deren Funktion umgekehrt und zugleich der beugende Einfluß auf End- und Mittelglied ausgeschaltet, so daß die Funktion der intrinsischen Muskulatur im Sinne einer Streckung im proximalen und distalen Interphalangealgelenk unter gleichzeitiger Beugung im Zehengrundgelenk unterstützt wird. Zwar wurde auch die Transposition der kurzen Beugesehne beschrieben, was technisch jedoch schwieriger und, obigem Konzept folgend, nicht rational ausgerichtet ist. Hinzu kommt, daß die Mm. lumbricales von der langen Beugesehne selbst entspringen, so daß auch unter dem Gesichtspunkt der Muskelfunktion der Transfer der langen Beugesehne vorzuziehen ist. Dieser Eingriff wird auf Girdlestone zurückgeführt.
Beim Beugesehnentransfer nach Girdlestone-Taylor wird über eine quere plantare Inzision auf Höhe des Zehengrundgelenks zunächst die lange Beugesehne dargestellt ³. Hilfreich ist hierbei die Spaltung des auch an den Zehen vorhandenen, aus der Handchirurgie bekannten Ringbandes am Grundgelenk im Segment A I. Nach Ablösen der Insertion der langen Beugesehne durch eine Stichinzision am Zehenendglied kann sie mittels eines gebogenen Klemmchens umfahren und hervorluxiert werden. Entlang der Sehnenraphe erfolgt die Spaltung in zwei Schenkel. Nach Anlage eines zur Kontrakturprophylaxe geschwungenen dorsalen Zuganges über dem Grundgelenk wird die Extensorenplatte dargestellt und beide mit Klemmchen armierten Sehnenschenkel unter Schonung des Gefäß-Nervenbündels streng am Knochen verlaufend nach dorsal transferiert. Bei etwa um 20° gebeugter, „überkorrigierter“ Zehe werden sie in Vorspannung miteinander über oder unter der Extensorensehne vernäht. Zur Sicherung des Korrekturergebnisses wird ein Pflasterzügelverband in Plantarflexion der Zehe für drei Wochen angelegt.
Liegt zusätzlich bereits eine teilkontrakte Dorsalflexion des Grundgliedes im Metatarsaophalangealgelenk vor, so muß diese unbedingt über ein Kapselrelease im MTP I Gelenk korrigiert werden (Walsh HPJ 1998).

• Flexible Hammerzehendeformität, eventuell mit Subluxationsfehlstellung im Zehengrundgelenk, die ergänzend über ein Kapselrelease angegangen werden muß
• Als ergänzender Eingriff bei Weil-Osteotomie, um den Bodenkontakt der korrigierten Zehe zu sichern oder als Zweiteingriff bei Verlust des Bodenkontakts, ergänzend fallweise Z-Plastik zur Korrektur dorsaler Narbenkontrakturen
• Zur Korrektur der weichteilig bedingten Curly Toe, ergänzt durch Kapselrelease der kontrakten Seite. Orthograde Einstellung der Zehe durch unterschiedliche Vorspannung der Sehnenzügel

• Zur Korrektur kontrakter Hammerzehendefomitäten ungeeignet
• Als alleiniger Eingriff ausschließlich bei weichteilig bedingten Deformitäten sinnvoll, bei knöcherner Ursache immer geeignete Osteotomie erforderlich

• Übliche Operationsrisiken wie Wundheilungsstörung, postoperative Schwellungen, oberflächliche oder – selten – tiefe Infektionen, Gefäß- oder Nervenverletzung, Thrombose, Embolie.
• Rezidiv der Hammerzehen Deformität möglich.
• Vorfußentlastungsschuh bis zur gesicherten knöchernen Konsolidierung etwaiger Zusatzeingriffe erforderlich, im allgemeinen Tragedauer vier – sechs Wochen.
• Teilbelastung des operierten Fußes im Verbandsschuh bis Abschluß der primären Wundheilung mit 20 – 30 kg.
• Autofahren während der Tragedauer des Vorfußentlastungsschuhes nicht möglich

• Klinische Untersuchung der Füße und Beine mit Erfassung der Belastungssituation (plantares Beschwielungsmuster), des Ausmaßes der Vorfußdeformität, der Rückfußeinstellung und der Beinachse einschließlich der Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke.
• Röntgenaufnahmen des gesamten Fußes im dorsoplantaren und lateralen Strahlengang unter Belastung im Stand
• Sorgfältige präoperative Fußpflege, Entfernung von Nagellack.
• Photodokumentation.

• Grundinstrumentarium zur Fußchirurgie.
• Moskitoklemmchen oder „Overhold“ zur Transposition der Sehnenzügel nach dorsal

• Larynxmaske, rückenmarknahe Anästhesie oder Regionalanästhesie (Fußblock).
• Rückenlagerung des Patienten.
• Blutsperre oder Blutleere am Oberschenkel, Anlage auch möglich am Unterschenkel bei Blockade der Nn. peronaeus communis, tibialis und saphenus im Kniebereich
• Sterile Abdeckung des Operationsgebietes unter Einschluß der Ferse. Eventuell Abdeckung der nicht zu operierenden Zehen mit umgewendetem Operationshandschuh und/oder Tape.

• Wundverband mit Zügelung der Zehe in Korrekturstellung. Überkorrektur in 20° Plantarflexion erforderlich
• Hochlagerung des operierten Fußes in Lagerungsschiene konsequent erforderlich.
• Mobilisation unter Bewegung der angrenzenden großen Gelenke im Vorfußentlastungsschuh ab erstem postoperativem Tag.
• Bedarfsorientierte antiphlogistische und analgetische Therapie.
• Thromboseprophylaxe, bis sichere Aufbelastung im Vorfußentlastungsschuh von mindestens 20 kg Teilbelastung erreicht wird
• Funktionsverband bis zum Fadenzug nach 10 – 14 Tagen
• Arbeitsfähigkeit für sitzende Tätigkeit je nach individueller Schwellneigung ab dritte bis vierte postoperative Woche
• Abschließende klinische Kontrolle 12 Wochen postoperativ.
• Laufsport frühestens nach 12 Wochen.

• Korrekturverlust bei anfänglichem Unterlassen der Überkorrektur in 20° Plantarflexion bei Hammerzehen
• Gefäß- und Nervenverletzung bei Kompromittierung durch die nach dorsal nicht unmittelbar am Knochen transferierten Sehnenzügel
• Nahtinsuffizienz
• Wundinfektion (sehr selten).Chirurgisches Débridement und resistenzgerechte Antibiose führen meist zur Ausheilung
• Chronisches regionales Schmerzsyndrom (Sudeck´sche Dystrophie). Am Fuß eher seltene nervale Regulationsstörung. Bei entsprechender klinischer Symptomatik rechtzeitige Therapie vor Auftreten radiologischer Veränderungen indizieren

Als häufigste Kleinzehendeformitäten sind in der täglichen Praxis sicher die Hammerzehen- und die Krallenzehendeformität anzutreffen. Während bei der ersteren das Grundglied überstreckt ist, das Mittelglied gebeugt steht und das Endglied sich in Mittelstellung befindet oder leicht überstreckt ist, stehen bei der Krallenzehe das Grundglied nach dorsal zumindest subluxiert und sowohl Mittel- als auch Endglied gebeugt, so daß der Bodenkontakt verloren geht. Ätiologisch werden verschiedene Faktoren angeschuldigt. Häufig findet sich eine begleitende Halluxdeformität des ersten Strahles, aber auch zu enges Schuhwerk spielt eine Rolle. Gleichfalls gehen neuromuskuläre Erkrankungen oft mit Kleinzehendeformitäten einher.
Letzten Endes führt dies zu einer Schwächung der intrinsischen Muskulatur, woraus zusammen mit der vermehrten Spannung der langen Beugesehnen eine Dorsalextension im Metatarsophalangealgelenk sowie Beugung im proximalen Interphalangealgelenk resultiert.
Zur operativen Korrektur der Hammerzehe stehen im wesentlichen die bereits 1922 von G. Hohmann beschriebene Kondylenresektion der Grundphalanx im Sinne einer Resektionsarthroplastik des proximalen Interphalangealgelenkes bei kontrakter Situation (Fuhrmann R, 1998; Hohmann G, 1922) sowie der auf Girdlestone zurückgeführte Transfer der langen Beugesehne ³, (Walsh HPJ, 1998; Evans D, 1993) als gelenkerhaltendes Verfahren zur Verfügung. Im Falle der Krallenzehe müssen andere, die Pathologie im Grundgelenk berücksichtigende Methoden zur Anwendung kommen. Beide Deformitäten können im Sinne einer dynamischen Entwicklung bei gleichartiger Pathologie gesehen werden, woraus sich im Falle einer Dorsalfehlstellung im Grundglied bei der Hammerzehe die Notwendigkeit eines Grundgelenkrelease ergibt. Unsere Ergebnisse belegen, daß durch die funktionserhaltende Therapie bei einer noch nicht kontrakten Hammerzehe ein subjektiv befriedigendes Ergebnis erzielt werden kann. Hierdurch wird zum einen die pathobiomechanische Grundlage der intrinsic-minus Deformität korrigiert, zum andern wird die häufig kosmetisch unschöne Verkürzung vermieden, was zum harmonischen Vorfußalignement beiträgt.

Datum der Veröffentlichung: 26.04.2013

• Teaserbild: Heino Arnold
• Abbildung 1: Markus Walther
• Abbildungen 2-8: Heino Arnold

• Mann RA, Coughlin MJ (1991): The Video Textbook of Foot and Ankle Surgery, 37 - 53. MVP, St. Louis Missouri
• Walsh HPJ (1998): Kleinzehendeformitäten: Transfer der Beugesehne und Weichteilrelease des Metatarsophalangealgelenks, in: Wülker N, Stephens M, Cracchiolo A: Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk: 85 - 92. Enke Verlag, Stuttgart
• Fuhrmann R, Roth A (1998): Kleinzehendeformitäten: Kondylenresektion an Grund- und Mittelphalanx, in: Wülker N, Stephens M, Cracchiolo A: Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk: 77 - 83. Enke Verlag, Stuttgart
• Hohmann G (1922): Über ein Verfahren zur Behandlung des Spreizfußes. Zbl. Chir. 49: 1933
• Evans D (Herausgeber) (1993): Hammer - Toe, in: Techniques in Orthopaedic Surgery, Chapter 9, The Foot and Ankle: 289 - 290. Blackwell Scientific Publications, Oxford London