Vor jeder Operation bei Arthrose am Großzehengrundgelenk sollten die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft worden sein, da keiner der operativen Eingriffe die Arthrose rückgängig machen kann.
Eine erste Maßnahme ist meist die Spreizfußeinlage mit retrokapitaler Abstützung aus verschiedenen elastischen Materialien. Diese kann mit einer Rigidusfeder aus Metall oder Carbon kombiniert werden und führt oft schon zu einer sehr guten Schmerzreduktion ¹.
Um die fehlende Dorsalextension zu kompensieren kann am Schuh selbst eine vordere Abrollhilfe an der Sohle befestigt werden. Diese vermindert den Bodendruck auf das Großzehengrundgelenk (Baumgartner 2013).
Günstig kann auch eine Schuhbodenversteifung bis zur Schuhspitze sein, da so auch das Gelenk entlastet wird; der Fuß aber seine funktionelle Lage behält ²³.
Abschließend sei noch auf die lokale antiphlogistische Behandlung  oder auch die lokale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum oder Hyaluronsäure, hingewiesen ⁴⁵.
In der Regel können die konservativen Maßnahmen den zu weit fortgeschrittenen Prozess nicht aufhalten sondern nur verlangsamen und die Schmerzen lindern, sodass es häufig dann zur Operation kommt ⁶.

Keller (1904) und Brandes (1929) beschrieben in ihren ersten Arbeiten eine 2/3 Resektion des Grundgliedes der Großzehe. Max Lange empfiehlt 20 Jahre später (1949) die Resektion von etwas mehr als der Hälfte der Grundphalanx.
Ziel der Operation heute  ist, durch Resektion von mindestens einem Drittel des Großzehengrundgliedes und Interposition eines distal gestielten Kapselweichteillappens ein schmerzfreies und bewegliches  Abrollen im Großzehengrundgelenk zu ermöglichen.
Bei der Operation nach Keller-Brandes lässt sich eine Druckentlastung des Großzehengrundgelenks erzielen, nachteilig ist der Verlust des Ansatzes des M. flexor hallucis brevis.

• Kurze Operationszeit.
• Schneller Belastungsaufbau.
• Nachbehandlung auch für geriatrische und gehbehinderte Patienten unproblematisch.
• Nur wenige Tage Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe.
• Gute Langzeitergebnisse ⁷.

• Die Verkürzung der Großzehe kann zu einer reduzierten Kraftentwicklung im M.flexor hallucis longus führen, dadurch schwacher Zehenabdruck ⁸.
• Verkürzung kosmetisch nicht immer zufriedenstellend ⁹.
• Risiko der Entwicklung einer Transfermetatarsalgie ¹⁰.
• In Extremfällen Standunsicherheit.

• Verschmälerung des Gelenkspaltes und Hypertrophie des subartikulären Knochens mit Sklerosierung mit schmerzhafter Dorsalextension (Grad III und IV Arhrose des Großzehengrundgelenks).
• Ummauerung mit aufgehobener Beweglichkeit.
• Bei Kontraindikation für eine Arthrodese am Großzehengrundgelenk, z.B. gleichzeitige Arthrose bzw. Bewegungsstörung am Interphalangealgelenk.
• Ältere oder wenig aktive Patienten.
• Patientin die sich eine längere Ruhigstellung nicht erlauben können.

• Durchblutungsstörungen im Vorfuß.
• Schlechte Hautverhältnisse.
• Lokale Infektion.
• Hohe funktionelle Erwartung.
• Hallux valgus Fehlstellung ohne degenerative Veränderungen des Großzehengrundgelenks.

• 2 Wochen Vorfußentlastungsschuh, anschließend weiter, weicher Konfektionsschuh.
• K-Draht-Entfernung nach 10-12 Tagen ambulant.
• 3 Monate Schienung der Großzehe (Toe-splint).
• Rezidivgefahr.
• Transfermetatarsalgie und Schwellneigung über Monate.
• Wundheilungsstörungen.
• Spätere Spreizfußeinlagenversorgung (Abdruck nach 4Wochen).
• Konkurrierende operative und konservative Behandlungsmöglichkeiten (Arthrodese Großzehengrundgelenk, Orthopädischuhtechnische Versorgung)

• Röntgenaufnahme des Vorfußes im Stand in 2 Ebenen (dorsoplantar, mediolateral)
• Beurteilung der degenerativen Veränderungen am Röntgenbild nach der Einteilung von Hattrup und Johnson (1988) ¹¹.
• Beurteilung des Intermetatarsalwinkels (Intermetatarsal angle - IMA), des Hallux valgus Winkels (Hallux valgus angle - HVA) und des distalen Metatarsalegelenkflächenwinkels (Distal metatarsal articular angle - DMAA).
• Dokumentation der Durchblutung des Fußes und der Sensibilität.

• Fußinstrumentarium
• 1,8 mm K-Draht doppelspitz
• McGlamry-Elevatorium  (siehe auch Abb. 4)

• Intubationsnarkose, Larynxmaske, spinale Leitungsanästhesie, Ischiadicus-Femoralis-Blockade oder Fußblock.
• Blutleere (100 mm Hg über dem systolischen Blutdruck) am Oberschenkel bei spinaler Leistungsanästhesie; bei distaler Leitungsanästhesie oberhalb des
  oberen Sprunggelenkes (300 mm Hg), ebenso beim Fussblock.
• Rückenlagerung.

Vor jeder Operation wird mit einem sterilen Stift der Hautschnitt und der evtl. auszuschneidende Hautlappen eingezeichnet. Zusätzliche Längsstriche helfen später die Hautnaht optimal wieder zu adaptieren.
Gerader oder bei zusätzlichem Hallux valgus augenförmiger Schnitt im distalen Anteil des Großzehengrundgliedes bis knapp über die Pseudoexostose am Metatarsale-I-Köpfchen.
Weghalten der Haut nach ventral und plantar. Darstellen der Gelenkkapsel unter Schonung der dorsal verlaufenden Gefäße.

Soll bei gleichzeitig erhöhtem Intermetatarsalwinkel auch der Intermetatarsalwinkel korrigieren werden, wird nach Mobilisierung der Sesambeine der Metatarsale I Kopf nach lateral geschoben und die Kapsel straff verschlossen. Dieser Vorgang wird auch als “Cerclage fibreux“ bezeichnet und führt zu einer guten Korrektur einer gleichzeitig bestehenden Hallux valgus Fehlstellung ¹².

Zur Stabilisierung wird vor der „Cerclage fibreux“ ein Kirschner-Draht retrograd von der Basis der Osteotomie nach distal durch die Zehenspitze gebohrt und retrograd wieder im Metatarsale-I-Kopf verankert.
Der Abstand zwischen Metatarsalekopf und Grundgliedbasis sollte knapp 1 cm betragen. Wichtig ist, den Kapselweichteillappen nicht auf dem Kirschner-Draht aufzurollen.
Nach Wundverschluss erfolgt ein Vorfußverband (Kramerverband). Die Wunde wird dabei mit einer  nichthaftenden Fettgaze abgedeckt.

Vor dem Wundverschluss wird die Blutsperre geöffnet, entfernt und eine ausgiebige Blutstillung durchgeführt. Die Gelenkkapsel kann nach Spülung adaptierend geschlossen werden. Nach Einzelknopfhautnaht kann das OP Gebiet zur Schmerzreduktion mit 10 ml Lokalanästhetikum infiltriert werden (z.B. Ropivacaine 0,5 – 1%).

• Ein Verbandswechsel am 1. postoperativen Tag ist empfehlenswert, da trocknendes Blut in der Kompresse zu einer Durchblutungsstörung führen kann.
• Vorfußentlastungsschuh oder Verbandsschuh für 2 Wochen.
• Röntgenkontrolle postoperativ mit einliegendem Draht (Vorfuß in 2 Ebenen).
• K-Draht-Entfernung nach 10-12 Tagen.
• Physiotherapie nach Drahtentfernung für 2 Wochen.
• Lymphdrainage bei stärkerer Schwellung.
• Sportbeginn nach 6 Wochen.
• Arbeitsunfähigkeit für 2- 4 Wochen.

• Baumgartner R, Möller M, Stinus H: Orthopädieschuhtechnik. Maurer, Geislingen, 2013
• Brandes M: Zur operativen Therapie des Hallux valgus. Zentralbl Chir 56:2434–2440, 1929.
• Cotta H: Die operative Behandlung des Hallux valgus.  Chir Praxis 4: 453-460,1948
• Keller WL: The surgical treatment of bunion and hallux valgus. New York J Med 80: 741-742, 1904
• Lange M: Behandlung von Fußvertsteifungen und Fußdeformitäten nach Verletzungen. Unfallorthopädie. Enke, Stuttgart, 1949.
• Thomsen M: Therapie des Hallux valgus. Operative Erfahrungen der letzten 15 Jahre und die Spätergebnisse. Inauguraldissertation, Universität Heidelberg,  1988