Rehabilitation bedeutet stets die bestmögliche psychische, physische und soziale Wiederherstellung (WHO 1981) nach Verletzungen und Operationen. Entscheidend dabei ist die Festlegung eines realistischen Rehabilitationszieles und die Erarbeitung eines Rehabilitationsplanes, in den alle beteiligen Berufsgruppen eingebunden sind; insbesondere auch Operateure und nachbehandelnde Ärzte.

Das Sprunggelenk gehört zu den am stärksten belasteten Gelenken im Körper. Bei jedem Schritt erfolgt die vollständige Gewichtsübertragung auf verhältnismäßig kleine Gelenkflächen. Funktionsstörungen führen unweigerlich auf Dauer zu Mehr- und Fehlbelastungen an den angrenzenden Gelenken und Weichteilen. Entsprechend ist bei der Rehabilitationsplanung nicht nur eine dem Verletzungsmuster entsprechende spezifische Therapie wichtig, sondern es müssen auch die gesamte betroffene Extremität sowie Koordination und Rumpfstabilität trainiert werden. Ist eine längere Entlastungsphase notwendig, sollte ein Training der oberen Extremitäten zum sicheren Gehen an Hilfsmitteln erfolgen.

Nach frischem Trauma am Sprunggelenk sowie direkt postoperativ spielen korrekte Lagerung, Entstauung und Schmerzreduktion die wichtigste Rolle. Hierzu stehen verschiedene physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung, wie Lymphdrainage, Orthesenversorgung, Kälteanwendungen und Sensibilitätstraining z.B. mit Bürstungen. Im Anschluss daran erfolgt die schrittweise aufbauende Mobilisierung der betroffenen sowie der angrenzenden Gelenke und Kräftigung bis hin zur Vollbelastung und Wiedereingliederung in Beruf und Sport.

Entsprechend werden verschiedene Phasen der Rehabilitation unterschieden:

• Akutphase (1. – 3. Woche p.o.)
• Frühe Rekonvaleszenz (3. – 6. Woche p.o.)
• Späte Rekonvaleszenz (7. – 12. Woche p.o.)

Nach jedem der genannten Abschnitte sollte eine Reevaluation in Bezug auf das Rehabilitationsziel sowie auf den Therapieplan erfolgen. Neben der Anamnese spielt dabei die regelmäßige klinische Untersuchung eine entscheidende Rolle.

Zur klinischen Untersuchung gehören:

• Anamnese
• Inspektion
• Palpation

• Die drei wichtigsten Punkte bei der Anamneseerhebung sind Schmerzintensität, Instabilitätsgefühl sowie Bewegungseinschränkungen.
  
  
• Die Vorgeschichte inkl. Unfallhergang, Operation, bisherige Behandlung sowie frühere Verletzungen des Gelenkes sollten jedoch ebenso erfragt werden.
  
  
• Schmerzanamnese: Neben der subjektiven Schmerzstärke (VAS, NRS, o.Ä.) sollte auch der Schmerzcharakter (dumpf, bohrend, stechend o.Ä.), die Schmerzlokalisation (punktuell oder ausstrahlend) sowie eine zeitliche Zuordnung der Schmerzen (bei Belastung, in Ruhe, in der Nacht o.Ä.) eruiert werden.
  
  
• Instabilitätsgefühl: Hier stehen die Häufigkeit, die Umstände sowie die Zeitpunkte der Distorsionen im Vordergrund.
  
  
• Bewegungseinschränkungen: Nicht nur bei Sportlern ist es wichtig zu erfragen, ob und welche Bewegungseinschränkungen vorliegen. Zudem sollten zeitliche Zusammenhänge zu (sportlicher) Belastung und Schwellungszustand ermittelt werden

• Für die Inspektion ist ein Seitenvergleich sinnvoll, um individuelle anatomische Varianten zu erfassen und richtig zu beurteilen.
  
  
• Hautverhältnisse: Hier stehen Schwellungen mit verstrichenen Konturen im Vordergrund. Diese sollten in einem zeitlichen Zusammenhang zu Trauma und Belastung sowie Tageszeit erfasst werden. Aber auch Schürfungen, Wunden, Narben und Hämatome können von Bedeutung sein. Etwaige Störungen der Trophik können sich in Hautverfärbungen (livide), Veränderung in Nagel- und Haarwachstum sowie verstärkter Schweißsekretion äußern.
  
  
• Muskelatrophien: Im Seitenvergleich können so Umfangsunterschiede eruiert werden. Im Weiteren sollte die Ursache genauer beleuchtet werden, neben einer Inaktivitäts- oder therapeutischen Immobilitätsatrophie können auch neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. spinale Muskelatrophie, amyotrophe Lateralsklerose) Genese des Erscheinungsbildes sein.
  
  
• Stellung des Fußes/Fußgewölbe: Abweichungen sind hier im Zusammenhang mit dem gesamten Fuß zu erfassen. Neben Veränderungen des Fußgewölbes mit Senk-, Spreiz- oder Knickfuß, können zudem Achsabweichungen, Fehlstellungen und Deformitäten gesehen werden.
  
  
• Gangbild: Entlastungshinken, fehlendes Abrollen, sowie Ausweichs- und Ausgleichsbewegungen können so erfasst werden. Das Vorführen der erschwerten Gangproben wie Zehen-, Fersen-, Seiltänzer- und Blindgang erweitern die diagnostischen Möglichkeiten

• Die Palpation erfolgt grundsätzlich im Seitenvergleich, um Unterschiede beurteilen zu können.
  
  
• Neben der Untersuchung der anatomischen Gelenkanteile sollte auch ein Pulsstatus, sowie ein möglicher Schwellungs- und Überwärmungszustand erfasst werden. Das Stemmer-Zeichen (Abhebbarkeit der Hautfalte über der zweiten Zehe) erlaubt eine Abgrenzung zum Lymphödem.
  
  
• Kraftprüfung nach Janda: Diese ist im Seitenvergleich zu untersuchen. Die Einteilung erfolgt hier nach gebotener Muskelkraft während der durchgeführten Bewegung:
  
  

  o   0/5 keine erkennbare Muskelkontraktion

  o   1/5 erkennbare Reaktion, jedoch keine Bewegung möglich

  o   2/5 Bewegung unter Aufhebung der Schwerkraft möglich

  o   3/5 Bewegung gegen Schwerkraft möglich

  o   4/5 Bewegung gegen leichten Widerstand möglich

  o   5/5 Bewegung gegen einen starken Widerstand möglich, Normalzustand

• In diesem Zusammenhang können zudem spastische Tonusveränderungen der Muskulatur detektiert werden.
  
  
• Sensible Defizite können ggf. anhand von Dermatomen genauer eruiert werden. In einigen Fällen lohnt eine Untersuchung mit der Stimmgabel, um unspezifische Defizite von einer Polyneuropathie zu unterscheiden. Schmerz-, Temperatur- und Berührungsempfinden runden die Untersuchung ab.
  
  
• Stabilitätsprüfung: Hierbei ist eine Unterscheidung in die Teilgelenke nur eingeschränkt möglich. Im Sitzen, bei hängendem Bein kann die seitliche Stabilität geprüft werden. Der Unterschenkel wird fixiert, der Untersucher versucht, das OSG aufzuklappen. Eine geringe Aufklappbarkeit ist vor allem lateral physiologisch, wichtig ist der Seitenvergleich. Ist die Testung der seitlichen Stabilität zu schmerzhaft, kann auch die weniger schmerzhafte ventrale Schublade getestet werden (Talusvorschub). Rasche translatorische Seitbewegungen können bei spürbarem Anschlag der Talusrolle gegen die Malleolen Hinweise auf eine Gabelsprengung liefern.

OBERES SPRUNGGELENK (Art. talocrualis)

• Bewegungsumfang:
  Da das obere Sprunggelenk ein Scharniergelenk ist, untersucht man Dorsalextension (DE) und Plantarflexion (PF). Die Untersuchung erfolgt im Liegen bei gebeugtem Kniegelenk, damit die Spannung des M. Gastrocnemius ausgeschaltet wird. Der physiologischen Funktion entsprechend kann auch im Stehen untersucht werden. Der normale Bewegungsumfang liegt bei DE/PF 30/0/50.
  
  
• Syndesmosen-Test:
  Frick-Test = Dorsalextension/Außenrotation im Mittelfuß bei fixiertem Unterschenkel in Rückenlage; bei Läsion der Syndesmose Schmerz über dem anterioren OSG.
  
  
• Squeeze-Test:
  Kompression von Tibia und Fibula im mittleren Unterschenkeldrittel in Rückenlage; bei Syndesmosenläsion Schmerz über dem anterioren OSG.

UNTERES SPRUNGGELENK (Art. talotarsis und A. talocalcaneonavicularis)

• Bewegungsumfang:
  Die Bewegungsachsen sind komplex. Der Mittelfuß muss zusätzlich getrennt beurteilt werden.   Pronation = Eversion = Hebung der Fußaußenkante: Im Rückfuß (zwischen Unterschenkel und Kalkaneus bis 30°, im Mittelfuß (Zwischen Ferse und Vorfuß) bis 15° Supination = Inversion = Hebung der Fußinnenkante: Im Rückfuß bis 60°,  im Mittelfuß bis 35°.

Eine gute Rehabilitationsplanung und Koordination sowie Kommunikation zwischen Patient, Ärzten und Therapeuten ist Voraussetzung für ein bestmögliches Rehabilitationsergebnis.

Regelmäßig sollte eine Reevaluation der vorgegeben und erreichten Rehabilitationsziele stattfinden, um die Therapie ggf. anpassen zu können. Die Rehabilitationsziele sollten in jedem Zyklus schriftlich fixiert und kontrolliert werden. Das dient neben der Qualitätssicherung auch der Übersicht und trägt zur individuellen Betreuung des Patienten bei. Eine gezielte Sozialanamnese macht es möglich, mit dem Patienten ein passendes und realistisches Rehabilitationsziel zu erarbeiten. Die Belastungsvorgaben des Operateurs sind stets einzuhalten.

Die Physiotherapie stellt einen der Hauptbausteine der Rehabilitation dar. Zu unterscheiden ist primär aktive und passive Mobilisierung. Der Beginn aktiver Beübung bzw. die Dauer der Entlastung werden unterschiedlich gehandhabt und die Studienlage diesbezüglich ist unklar.

Passive Maßnahmen vermeiden weitgehend Muskelkontraktionen und werden vom Therapeuten geführt. Als Hilfsmittel zur passiven Mobilisierung kann je nach erlaubter Belastung zur Physiotherapie zusätzlich eine CPM-Schiene (= Continuous Passive Motion) eingesetzt werden. Aktive Maßnahmen fragen gezielt Muskelkontraktionen ab und können mit zunehmendem Widerstand verstärkt werden. Ein weiterer Schwerpunkt der Physiotherapie liegt im Erhalt der Muskulatur an Oberschenkel und Rumpf sowie der oberen Extremität – vor allem wenn ein längeres Entlasten an Gehstützen notwendig ist. Je nach Operation bzw. Verletzung kann rasch mit mobilisierenden Übungen zur Spitzfußprophylaxe, Ödemreduktion, vorsichtigem Stretching der Fibularis- und Achillessehnen und Training der Dorsalextension/Plantarflexion sowie Aufrichtung des Fußgewölbes begonnen werden.

Zum Erhalt und Aufbau der Koordination ist ein in Dauer und Intensität ansteigendes sensomotorisches Training notwendig. Da schon kurze Immobilisationsphasen zu funktionellen Defiziten in einem Gelenk führen (Kraft, Propriozeption), muss unbedingt neuromuskuläres Training erfolgen, zumal die funktionellen Defizite wiederum höhere Gefahr einer Wiederverletzung bergen ¹.

Ziel der medizinischen Trainingstherapie ist die Verbesserung von Kraft, Koordination, Ausdauer und Schnelligkeit der gesamten Rumpfmuskulatur, der oberen Extremitäten und nach Verletzungen am Sprunggelenk intensiviert und gezielt der unteren Extremitäten. Betonung liegt darauf, alle umgebenden Gelenke zu trainieren um Inaktivitätsatrophien zu vermeiden. Es stehen neben Großgeräten u.a. Bänder, Kippbretter, unebene Untergründe und Seilzüge zur Verfügung.
Es werden 4 Trainingsphasen unterschieden (Bischoff 2007):

1. Mobilisierung
2. Stabilisierung
3. Funktionelles Muskelaufbautraining
4. Muskelbelastungstraining 
   
   

Des Weiteren für die Rehabilitation relevant ist die Art der gewählten Muskelkontraktion im Training.
Es wird unterschieden in: 

1. isotonisch: Längenänderung ohne Kraftänderung
2. isometrisch: Kraftänderung ohne Längenänderung
3. auxotonisch: Änderung von Kraft und Länge
4. isokinetisch: gleichbleibende Winkelgeschwindigkeit
5. exzentrisch: Muskelverlängerung durch Widerstand; Bewegungsabbremsung
6. konzentrisch: Muskelverkürzen durch Überwindung eines Widerstandes

In der Physikalischen Therapie werden äußere Reize eingesetzt, um eine körperliche Reaktion hervorzurufen, wie z.B. Hyperämie. Hierzu gehören unter anderem Wärme, Kälte, Elektrizität, Ultraschall und Behandlung verschiedenen Oberflächenstrukturen.

Die Kryotherapie wird bei akutem Trauma im Rahmen des PECH-Schemas in den ersten Minuten besonders empfohlen. Das Ziel dieser initialen Therapie, bestehend aus Pause, Eisanwendung, Compression und Hochlagern, ist die Schmerzlinderung. Ein positiver Effekt auf das posttraumatische Ödem konnte nicht nachgewiesen werden (Wingerden 1922). Die analgetische Wirkung erfolgt durch Hemmung der Nervenleitgeschwindigkeit (Aδ- und C Fasern). Sie führt nachweislich zur Reduktion der Schmerzempfindlichkeit (Gutenbrunner 2007).

In der Praxis zeigen sich Umschläge mit milder Kälte (z.B. Quark) als hilfreich. Eine Evidenz gibt es hierfür jedoch nicht.

Niedrigintensiver gepulster Ultraschall wird in der Praxis häufig zur Verbesserung der Frakturheilung (Siska 2009) eingesetzt. Eine aktuelle Meta-Analyse zu diesem Thema zeigt jedoch nur geringe Signifikanz im Bereich der radiologischen Frakturkonsolidierung ².

Auch bei weiteren Verfahren ist die medizinische Evidenz häufig gering bzw. der Einsatz umstritten, unter anderem weil Studien mit höherer Qualität (doppelblind und placebokontrolliert) in der physikalischen Therapie bzw. der Physiotherapie schwer umsetzbar sind.

Die dargestellten Planungsbeispiele sind grobe Richtlinien und stellen eine Zusammenfassung der aktuellen Literatur dar. Eine eindeutige Evidenz für das eine oder andere Therapieregime bzw. das Aufbelastungsprocedere existiert jedoch nicht. Daher muss das individuelle Schema an die Knochenqualität, die Nebenerkrankungen und die Compliance des Patienten angepasst werden. Zudem müssen Vorgaben der Operateure berücksichtigt und umgesetzt werden.

Die Nachbehandlung muss individuell an Knochenqualität, Compliance und Begleiterkrankungen angepasst werden.

Sollten neben der endoprothetischen Versorgung weiterer ossäre Fusionen oder Bandrekonstruktionen vorgenommen worden sein, muss ein strengeres Nachbehandlungsschema eingehalten werden.

• Nach der Anzahl der versteiften Gelenke wird in mono-, double- oder triple- Arthrodese unterteilt. Eine triple-Arthrodese ist die Versteifung des unteren Sprunggelenks, sie erfolgt subtalar, talonavikular und kalkaneokuboidal. Das OSG bleibt hierbei frei.
  
  
• Die Arthrodese kann mittels Schrauben und Platten bzw. im OSG auch mittels Nagel erfolgen. Zum Teil wird zur Kompression Spongiosa eingesetzt. Eine Entscheidung erfolgt je nach Knochenqualität sowie nach Genese der Symptomatik.
  
  
• Es existieren kontroverse Meinungen im Bezug auf die postoperative Belastbarkeit bei ähnlicher Operationstechnik. Diese reichen von langfristiger Entlastungsnotwendigkeit bis hin zu sofortiger Vollbelastung ⁶. Jedes Arthrodeseverfahren weist sich durch ein gesondertes Belastungsregime aus, so ist beispielsweise bei ausgedehnter Spongiosaplastik eine längerfristige Entlastung notwendig ³. Bei Arthrodese mittels Kompressionsmarknagel ist die Vollbelastung bereits nach 3 Wochen erlaubt ⁴.

Die Therapie richtet sich nach Art und Schwere der Fraktur. Generell muss die Nachbehandlung individuell an Knochenqualität, Stabilität, Compliance, sowie an die Art der operativen Versorgung angepasst werden (Vetter 2012).

Die weiteren Sprunggelenksfrakturen:

• bimalleoläre Fraktur (Außen- und Innenknöchelfraktur)
• trimalleoläre Fraktur (Außen- und Innenknöchelfraktur mit Abriss des Volkmannschen Dreiecks) sowie
• Maisonneuve Fraktur (hoher Wadenbeinbruch mit Zerreißung der Membrana interossea)

werden operativ versorgt. Die Nachbehandlungsschemata sind ähnlich dem der Weber C Fraktur und orientieren sich ebenfalls an Knochenqualität, Stabilität, Compliance und Art des operativen Verfahrens.

• Eine primär konservative Behandlung ist bei Kapsel-Band-Verletzungen indiziert ⁵. Aufgrund der Gefahr einer chronischen Instabilität und der guten operativen Ergebnisse, wird bei Spitzensportlern mit Grad III Außenbandläsionen, sowie bei allen Innenband- und isolierten Syndesmosenverletzungen, ein primär operatives Vorgehen empfohlen (Leumann 2012).
• Führt eine konservative Therapie mit konsequenter Physiotherapie über 6 Monate nicht zum Erfolg, spricht man von einer chronischen Instabilität. Eine weitere konservative Behandlung ist hier nur noch in 50% der Fälle erfolgreich (Espinosa 2012). Eine operative Versorgung ist dann zu diskutieren.

Wann und wie die Rückkehr zum Sport erfolgt, ist ein kontrovers diskutiertes Thema, zu dem wenig evidenzbasierte Studien vorhanden sind.  Die Zeitpunkte für Return to play, Return to sport und Return to competition sind extrem variabel, je nach Art der Verletzung und der Sportart. White et al. berichten von Spitzensportlern, die nach einer operativ versorgten Grad III Außenbandverletzung im Schnitt bereits nach 10 Wochen zum intensiven Training zurückkehrten ⁷. Dabei wird allerdings eingeräumt, dass sich diese Dauer bei zusätzlichen Verletzungen, z.B. im Bereich der Syndesmose, wesentlich verlängern kann. Im Gegensatz dazu stehen die physiologischen Vorgänge der Bandheilung, denn die ligamentäre Metaplasie ist erst nach 12 Monaten soweit abgeschlossen, dass ein rekonstruiertes Band existiert, das über Sharpey-Fasern stabil im Knochen verankert ist ¹².

Nicht von der Hand zu weisen ist, dass es im ersten Jahr nach Distorsionstrauma hohe Rezidivverletzungsraten bis zu 80% gibt und in 72% der Fälle persistierende Beschwerden oder chronische Instabilitäten resultieren ⁸.

Die Verhinderung solcher Folgen muss schon unmittelbar posttraumatisch und postoperativ durch abschwellende Maßnahmen und Schmerztherapie erfolgen, da Ausmaß von Schmerz und Schwellung grundlegend Rehabilitation und Rückkehr zum Sport beeinflussen (Leumann 2012).

Zentrale evidenzbasierte Elemente für die Rückkehr zum Sport bei Leistungssportlern sind Propriozeptionstraining, Training der Extensoren und anderer sprunggelenksnaher Muskeln und Koordinationstraining ⁸. Die vier Risikofaktoren für Bandrupturen am Sprunggelenk sind: Defizite in Kraft, Propriozeption, Beweglichkeit und Balance ⁹.

Testverfahren sollten vor allem zwei Hauptaussagen ermöglichen (Doyscher 2016):

• Wie groß ist aktuell das sportbedingte Verletzungsrisiko für den Sportler? Ist ein Wiedereinstieg ratsam?
• Gibt es bestehende funktionelle Defizite und Risikofaktoren für den spezifischen Sport und in welchem Ausmaß bestehen sie?

Die Parameter, die erfasst werden sollten sind:

• dynamische Kraft (-entwicklung)
• Ermüdungswiderstandsfähigkeit (Kraftausdauer)
• neuromuskuläre Koordination ¹⁰.

Zu beachten ist, dass gegen Ende der rehabilitativen Phase nicht alle Tests gefahrlos für den Sportler durchführbar sind, zahlreiche Tests wurden nur an gesunden Sportlern geprüft (Doyscher 2016). Deshalb ist geschultes Personal zu Auswahl und Durchführung unabdinglich.

Einzeltestungen scheinen nicht aussagekräftig in Bezug auf die Wiederaufnahme einer sportlichen Aktivität zu sein (Best 2016). Es gibt nach Sprunggelenkverletzungen einige standardisierte und mehr oder weniger evidenzbasierte Testbatterien mit ausreichender Datenlage (Doyscher 2016):

• Functional Movement Screen FMS^© (geschützter Markenname):

ein Feldtest, der die globale Bewegungsqualität misst. Moderate bis gute Evidenz, dass schlechte Werte mit erhöhtem allgemeinem Verletzungsrisiko korrelieren. Keine verlässliche Aussage über die sportliche Leistungsfähigkeit ¹¹.

Die Subtests sind in Tab X zu sehen (Doyscher 2016):

Tab. X zeigt weitere spezifische Tests zum Return to Sports mit mittel- bis höhergradiger Evidenz (Doyscher 2016).

Grundsätzlich sollten dynamische Tests wie Shuttle Run oder Sprungtests (z.B. Counter Movement Jump) erst frühestens nach 6 Wochen erfolgen. Besteht eine Leistungsfähigkeit von mind. 80% der gesunden Gegenseite, kann sportartspezifisches Training aufgenommen werden. Mannschaftssportarten mit schnellem Richtungswechsel sollten später wiederaufgenommen werden und es sollte das Tragen einer Orthese in Betracht gezogen werden (Best 2016).

• WHO. Disability, prevention and rehabilitation. Technical Report 1981 Bd. 668 Genf. 1981.
• Bischoff, et al. Praxis konservative Orthopädie. Stuttgart : Thieme, 2007.
• Wingerden, van, B. Eistherapie - kontraindiziert bei Sportverletzungen? Leistungssport. 1922, 22(2):5-8.
• Gutenbrunner, C et al. Rehabilitation, physikalische Medizin und Naturheilverfahren. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag, 2007.
• Siska, P et al. Externe Supportiva zur Förderung der Frakturheilung. Der Unfallchirurg. 2009, 112:6-14.
• Vetter, S Y et al. Die Therapie der OSG Fraktur. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date. 2012, 7:467-84.
• Leumann A, et al. Nachbehandlung und Return to Sports nach Bandrekonstruktionen am oberen Sprunggelenk - eine Anleitung für den nachbehandelnden Arzt. Schweiz Z Sportmed und Sporttraumatol. 2012, Vol. 60, 2: 88-91.
• Espinosa, N et al. Die Instabilität des oberen Sprunggelenkes. Update- Medizinische Fachinformation für Ärzte, Uniklinik Balgrist. 2013, 7.
• Doyscher, R et al. Evidenz-basierte Return-to-Sport Testung nach Gelenkeingriffen. Arthroskopie 2016. 29: 38-44.
• Best, R et al. Rückkehr zum Sport nach Kollateralbandläsion am Sprunggelenk. Arthroskopie 2016. 29: 13-21.
• AWMF. www.awmf.org. Sprunggelenkfraktur. [Online] 2015. [Cited: April 26, 2016.] http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-003l_S2e_Sprunggelenkfraktur_2016-02.pdf.
• Anger, J-M. Die Arthrodese an den Sprunggelenken. Göttingen : s.n., 2010.
• Boack, D H. www.fuss-sprunggelenk.de. [Online] Juli 1, 2014. [Cited: April 26, 2016.] http://www.fuss-sprunggelenk.de/tl_files/dhb/docs/OSG_TEP_Nachbehandlung.pdf.
• Imhoff, A B et al. Rehabilitation in der orthopädischen Chirurgie. Berlin Heidelberg : Springer Verlag GmbH, 2010.
• Rick, O et al. Klinikleitfaden medizinische Rehabilitation. München : Elsevier GmbH, Urban & Fischer, 2011.
• Rubin, C et al. The use of low-intensity ultrasound to accelerate the healing of fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001, 83-A(2):259-70.
• Seah, R et al. Managing ankle sprains in primary care: what is the best practice? A systematic review of the last 10 years of evidence. British Medical Bulletin. 2011, 97:105-135.
• Kerkhoffs, GM et al. Functional treamtments for acute ruptures of the lateral ankle ligament: a systematic review. Acta orthop Scand. 2003, 74(1):69-77.
• Schmidt, J et al. www.dgou.de. [Online] [Cited: April 27, 2016.] http://www.dgou.de/fileadmin/user_upload/Dokumente/Gremien/Sektionen/Nachbehandlungsempfehlungen_AK_Traumareha_Mai_2015.pdf.
• Jäger, M et al. www.uniklinikum-essen.de/. [Online] 2016. [Cited: April 27, 2016.] https://www.uk-essen.de/fileadmin/Unfallchirurgie/Nachbehandlungen_OC-UC_05-2013.pdf.