Amputationen haben für die Betroffenen und für Allgemeinheit erhebliche Konsequenzen. Die Patienten sind trotz aller Fortschritte in der Prothetik eingeschränkt und zwar umso mehr, je weiter körperwärts amputiert worden ist. Subjektiv empfinden sie sich oft als nicht mehr vollwertig, was dazu führen kann, dass sie sich aus dem gesellschaftlichen Leben zurückziehen. Die Kostenträger und damit die Allgemeinheit müssen für Kosten der Amputation sowie die erheblichen Folgekosten u. a. für Arbeitsunfähigkeit, Hilfsmittel und pflegerische Unterstützung aufkommen. Es bestehen also wichtige Gründe, die hohe Zahl der Amputationen bei Diabetikern von fast 30 000/Jahr durch Einsatz aller verfügbaren Kenntnisse erheblich zu reduzieren. Neue Untersuchungen aus den USA haben ergeben, dass in den letzten 10 Jahren die Zahl der Amputationen verringert und deren Höhe nach distal verlagert werden konnte ¹. Durch Distalisierung der Amputationen wurde die Erkenntnis umgesetzt, dass für die Amputierten der Aufwand an Energie umso größer ist, je weiter proximal amputiert worden ist ².

Auch wenn dieser Beitrag sich mit der Technik der Amputationen befasst, ist festzuhalten:
So wichtig es ist, die eine Amputation technisch korrekt durchzuführen, ist es dennoch wesentlich wichtiger, die Amputationen zu vermeiden.

In der Amputationschirurgie werden bisher nicht annähernd so hohe Ansprüche an die Genauigkeit und Angemessenheit gestellt wie sie sonst in der Medizin im Allgemeinen und der Orthopädie und Unfallchirurgie im Besonderen. Alle an der Behandlung Beteiligten müssen vor Augen haben, welche Auswirkungen sie mit einer unnötigen oder zu hohen Amputation hervorrufen. Vor nicht allzu langer Zeit war es verbreitete Überzeugung, möglichst ausgiebig zu amputierten, um das Risiko einer weiteren Amputation gering zu halten. Die Folge war, dass erschreckend häufig Amputationen im Oberschenkel vorgenommen und die Patienten in großer Hilfsbedürftigkeit und Immobilität zurückgelassen worden sind.
Art und Umfang von Amputationen müssen mit derselben Sorgfalt begründet, geplant und durchgeführt werden, wie das für jede andere Operation üblich ist. Im Besonderen ist zu begründen, weshalb Extremitäten erhaltende Maßnahmen bei Minderdurchblutung oder bei Infektionen nicht mehr infrage kommen. Ein Ansatz wäre, die standardisierte Dokumentation von Amputationen, wie das für andere anspruchsvolle medizinische Maßnahmen und Operationen üblich ist (z.B. Frühgeborenenbehandlung, Endoprothetik, Tumortherapie). Amputationen sollten nur dort vorgenommen werden, wo zum einen eine ausreichende chirurgische Qualifikation und zum anderen eine Infrastruktur zur Verfügung steht, die auch die Behandlung von Mehrfacherkrankten (bei Diabetespatienten fast die Regel) ermöglicht. Inzwischen liegen mehrjährige Erfahrungen vor, wie durch Kompetenzzentren und eingespielte Kooperationen zwischen Diabetologen, Gefäßspezialisten, Fußchirurgen, orthopädischen Schuhmachern, Radiologen u.a. nicht nur die Abläufe verbessert, sondern auch die Zahl der Amputationen verringert werden konnte (Hochlenert 2006).

Für die Indikationsstellung und Planung einer Amputation ist eine umfangreiche klinische und apparative Diagnostik unerlässlich. Ausnahmen stellen lediglich lebensbedrohliche Notfallsituationen dar. Aus der Diagnostik ergibt sich nicht nur, ob noch andere therapeutische Verfahren alternativ zur Verfügung stehen, sondern auch welches Amputationsverfahren zu wählen ist. Zu differenzieren ist der angiopathischen Fuß, als Folge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) von einem neuropathischen Fuß, als Folge einer Polyneuropathie (PNP). Der Begriff „diabetischer Fuß“ sollte als Diagnose vermieden werden, weil er die zu Grunde liegende Pathologie nicht charakterisiert. Das Grundleiden beeinflusst maßgeblich die Planung und damit auch die Höhe einer Amputation sowie deren technische Durchführung. Bei einer peripheren Durchblutungsstörung wird meist etwas höher abgesetzt, um im Wundgebiet eine ausreichende Durchblutung sicherzustellen. Techniken wie Syme und Pirogoff kommen hauptsächlich bei Komplikationen einer PNP zur Anwendung.
Im Hinblick auf die gesundheitspolitische Planung ist es wichtig zu wissen, wie viele Patienten landesweit mit Problemen an Gefäßen und wie viele mit Problemen an Knochen als Folge der PNP vorliegen. Die augenblickliche Dokumentation erlaubt keine derartige Differenzierung. Deshalb kann nicht beurteilt werden, wie viele auf Gefäße und wie viele auf Fußchirurgie spezialisierte Einheiten erforderlich sind. Deshalb muss die Diagnosekodierung so geändert werden, dass ersichtlich wird, aufgrund welcher Diagnose die Amputation vorgenommen werden musste.

Wesentliches Ziel ist es, die Mobilität des Patienten wieder zu erlangen. Voraussetzungen dafür sind:

• eine möglichst geringe funktionelle Einschränkung,
• eine geschlossene Weichteilbedeckung,
• die Beseitigung der Schmerzen,
• Ausschluss des Risikos auf ein Ulkusrezidiv.

Obwohl die Amputationen zu den ältesten Operationen gehören und bei den Komplikationen des Diabetes massenhaft vorgenommen worden sind, gibt es für die neuropathischen Füße keine Liste der anerkannten Indikationen. Von angiologischer und gefäßchirurgischer Seite scheinen die Indikationen für eine Amputation bzw. die Höhe der Absetzung gut definiert und weit gehend anerkannt zu sein. Danach würde die Formulierung lauten:

„wenn eine verminderte Durchblutung zum Untergang von Muskelgewebe mit daraus
folgender Bedrohung anderer Organfunktionen führt … therapieresistente, vom Patienten nicht mehr tolerierbare Ruheschmerzen“
(Leitlinie Diabetischer Fuß DDG 2008)

Beim neuropathischen oder infizierten Fuß gibt es keine präzisen Definitionen zur
Amputationsindikation.
„wenn eine bestehende, distale Infektion aufsteigt“
Diese Indikation kann nicht akzeptiert werden, weil der größte Teil dieser Befunde durch Drainage, Debridement und Antibiose Extremitäten erhaltend saniert werden kann.
(Leitlinie Diabetischer Fuß DDG 2008)

Die verschiedenen Grade der Infektion können heute klassifiziert werden. Am bekanntesten sind die PEDIS und die IDSA Klassifikation, die wir modifiziert und komprimiert haben (Tab. 1) (siehe auch www.idsociety.org).

Amputationen sind grundsätzlich nur im IDSA Stadium ("mittel-gradig") "schwer" bzw. PEDIS (3) 4 indiziert. Allerdings erlaubt die Klassifikation keine Unterscheidung im Hinblick auf die Differentialtherapie Amputation / Drainageoperation bzw. Debridement. Insofern ist an diesem Punkt eine differenziertere Betrachtung notwendig. In aktuellen Publikationen zur Amputation ist es üblich, die Indikationen als gegeben anzunehmen, ohne diese zu begründen oder ein Protokoll anzugeben. Die manifeste Osteomyelitis wird von Faglia et al. als Amputationsindikation angesehen ³. Andere Autoren geben keine Befunde an, bei welchen die Indikation zur Amputation gestellt wurde ⁴⁵ (Eckardt 2005). Nur selten erkennt man eine Bemühung um eine differenzierte Indikationsstellung (Koester 2007). Heutzutage sollte es jedoch nicht mehr akzeptiert werden, wenn ohne klare Richtlinien amputiert wird bzw. wenn als „Indikation“ angesehen wird, dass die behandelnden Ärzte die Methode zum Erhalt des Fußes nicht kennen.

Indikation zur Amputation

• angiopathischer Fuß:
• Ischämie von Anteilen der unteren Extremität, ohne dass eine Möglichkeit zur
• Revaskularisation besteht.
• Gewebeuntergang (Nekrose) ohne oder mit Infektion (Abb. 1)
• nicht tolerierbare Schmerzen

neuropathischer / septischer Fuß:

• Eitrig einschmelzende Infektion mit septischem Zustand = Notfallindikation (Abb. 2).
• Wenn eine Gangrän oder ein Abszess zu einem septischen Zustand, [Systemic Inflammatory Response Syndrom, (SIRS) Abfall von RR, PO2, Thrombos, Anstieg von PCO2, BZ] geführt und damit zu einer lebensgefährlichen Situation geführt haben, ist die unmittelbare Operation erforderlich (Tab. 1). Eine Drainageoperation oder eine Ausräumung der Infektion kann in der Frühphase der Sepsis erwogen werden, wenn der Eiterherd lokalisiert ist und keine ausgedehnten Destruktionen eingetreten sind. Wenn durch die Entlastungsoperation keine unmittelbare Besserung des Allgemeinzustands zu erwarten ist, besteht die Indikation zur Amputation.  

Wahlamputation

• Ausgedehnte Destruktionen an Knochen, Sehnen und/ oder Haut, sodass die verbleibenden Defekte keine Belastung erlauben, selbst wenn es möglich sein sollte, die Infektion zu beherrschen.

Seltene Indikationen:

• der nachvollziehbare Wunsch von multimorbiden Patienten nach einer kurzen Heilungszeit bzw. nach einer baldigen Belastbarkeit,
• wenn bei schweren Begleiterkrankungen v.a. bei höher gradiger Herz- oder Niereninsuffizienz rekonstruktive Behandlungen zu riskant oder nicht möglich sind;
• ungünstige Amputationssituationen, die keine angemessene schuh- oder orthopädietechnische Versorgung erlauben (Abb. 3).

Kontraindikationen zur Amputation

• Revaskularisierbare Gefäßverschlüsse, ohne dass ein Gewebeuntergang eingetreten ist,
• blande Ulzerationen,
• Ulzera mit begrenzter Umgebungsinfektion,
• Infektionen und Nekrose von einzelnen oder wenigen Sehnen
• begrenzte Osteomyelitis von einzelnen Knochen, z.B. Talus, Tuber calcanei, distale Tarsalreihe. In diesen Fällen gibt es Salvageoperationen.
• isolierter tiefer Abszess z.B. in einer Unterschenkelloge ohne Untergang von wesentlichen Strukturen.

Je größer die durch eine Amputation zu erwartende Einschränkung und je mehr Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, desto kritischer muss die Indikation hinterfragt werden. Bei Kleinzehen kann daher früher die Indikation zur Amputation gestellt werden, da die Möglichkeiten zur Infektsanierung begrenzt sind und der Verlust von Kleinzehen eine funktionell beherrschbare Bedeutung hat. Dennoch sollten Möglichkeiten zum erhaltenden Vorgehen z.B. durch Kondylenresektion ausgeschöpft werden.

Im Vorfeld einer Amputation sind Stoffwechselstörungen, Hyperglykämie, Hyperurikämie, Hypalbuminämie u.a. soweit wie möglich auszugleichen. Vor dem eigentlichen Eingriff ist die Amputation zu planen einschließlich möglicher Ausweichstrategien. Wichtig ist unter anderem, sich im Vorfeld Gedanken zu machen, wie vorzugehen ist, wenn die Weichteilspannung den Wundverschluss unmöglich macht.
Für Amputationen bei PAVK oder Infektion sind bei der Planung unterschiedliche Aspekte zum berücksichtigen. Bei Minderperfusion wird die Absetzungsstelle in ein ausreichend perfundiertes Gebiet, also nach proximal gelegt. Aufwändige Weichteilrekonstruktionen und knöcherne Fusionen (z.B. Pirogoff) sind meist nicht möglich. Amputationen mit anspruchsvoller Nachbehandlung wie die Syme- oder die Pirogoff-Amputation sind in dieser Patientengruppe die Ausnahme. Bei einer PNP mit ausreichender Durchblutung kann die Amputation im gesunden Gewebe nahe dem Infektionsherd durchgeführt werden. Funktionell verbessert ein belastungsfähiger Stumpf die Mobilität des Patienten erheblich, was Fusionsoperationen trotz der längeren Nachbehandlung rechtfertigt.

Grundsätzlich sollte primär die definitive Versorgung angestrebt werden. Von diesem Grundsatz ist abzuweichen, wenn bei der Erstoperation die Amputationshöhe noch nicht festgelegt werden kann, z.B. wenn bei infiziert-nekrotischem Vorfuß ein revaskularisierbarer Verschluss an den proximalen Arterien vorliegt, oder wenn bei Gangrän eine offene Amputation notwendig ist. Das Prinzip der „Grenzzonenamputation“ ist nur in Notfällen indiziert, wenn der Operateur wenig Erfahrung hat. Bei dieser Technik wird zunächst der geschädigte Abschnitt der Extremität guillotineartig entfernt, um in einer zweiten Sitzung den Stumpf nach funktionellen Gesichtspunkten zu korrigieren und zu verschließen.
Situationen, die ein solches Vorgehen erforderlich machen, können durch schwere internistische Begleiterkrankungen entstehen, die nur eine Kurznarkose ermöglichen. Die Zeit nach der Grenzzonenamputation wird genutzt, um den Patienten für die definitive Versorgung weiter zu stabilisieren. Wenn die Amputationsfläche nicht sicher infektfrei ist, muss zunächst von einem Wundverschluss abgesehen werden, bis unter antibiotischer Therapie, Verbandstechnik und regelmäßigen Debridements eine Infektsanierung eingetreten ist.

Bei nicht stillbaren, diffusen Blutungen, welche bei septischen Patienten aufgrund der Gerinnungsstörung vorkommen können, sollte wegen der Hämatombildung und den daraus folgenden Problemen ebenfalls auf einen primären Wundverschluss verzichtet werden. Hier bietet es sich an, die Wunde zunächst zu tamponieren. In der Regel ist nach ein bis zwei Tagen der Sekundärverschluss möglich.

Für die Absetzung innerhalb eines Knochens wird zwischen distaler (d), mittlerer (m), proximaler (p) und totaler (t) Absetzung unterschieden (Tab. 3)

Am Fuß existieren 2 - 5 parallele Knochen. An der 3. Stelle der Kodierung wird angegeben, welche der parallelen Knochen amputiert worden sind. Der mediale Knochen erhält die Ziffer 1, die lateralen aufsteigend bis zur Ziffer 5 (Abb. 4a).

Beispiele:

• Amputation im mittleren Großzehengrundglied            3m 1
• Transmetatarsale Amputation im proximalen Drittelpunkt    4p 1-5
• Chopart Amputation                        5t 1-5
• Unterschenkelamputation im distalen Drittel            7d
• Knieexartikulation                        7t

Mit dieser Kodierung kann auf einfache Weise die Amputationshöhe dokumentiert werden. Speziell wird zwischen einer Kleinzehen- und einer proximalen Fußamputation, sowie zwischen einer Syme- und einer Oberschenkelamputation differenziert.
Die Gesamtheit aller Amputationen einer Abteilung oder eines Landes kann ausgewertet werden, sodass im zeitlichen Vergleich Aufschluss darüber zu erhalten ist, ob prophylaktische Maßnahmen wirksam geworden sind.

• Es muss geklärt werden, worin die Gefährdung des Fußes besteht. In den meisten Fällen ist zwischen einer PAVK und einer Infektion zu differenzieren.
• Kontraindikationen sind auszuschließen, bzw. die Möglichkeiten zum Erhalt der Extremität sind auszuloten. Dies bedeutet die Einbeziehung anderer Fachgruppen (z.B. Angiologe, Gefäßchirurg, Mikrobiologe).
• Die Begleiterkrankungen sind zu berücksichtigen.
• Eine präoperative Fotodokumentation hilft die Indikationsstellung nachzuvollziehen, auch im Hinblick auf spätere Einsprüche der Patienten.
• Ein früh aus der Tiefe der Wunde entnommener mikrobiologischer Abstrich erlaubt präoperativ eine testgerechte Antibiotikatherapie. Bei chronischen Wunden ist entsprechend den Hygienerichtlinien stets ein Screening auf multiresistente Erreger durchzuführen. Bis zum Ausschluss des Gegenteils sind die Patienten mit entsprechenden hygienischen Maßnahmen als Problemkeimträger zu führen.

Eine umfassende Aufklärung des Patienten über das geplante operative Verfahren, Alternativen und die Nachbehandlung ist juristisch vorgeschrieben. Die einzige Ausnahme einer verkürzten Aufklärung ist die akute Lebensgefahr. Hier muss die Aufklärung an den Bewusstseinszustand adaptiert werden. Neben den allgemeinen operativen Risiken müssen besonders besprochen und dokumentiert werden:

• die Art des Funktionsverlustes
• die möglichen Alternativen
• die notwendige postoperative Entlastung bei Mobilisation an Gehstöcken oder im Rollstuhl,
• potentielle Wundheilungsstörungen,
• mögliche Folgeoperationen wie
  • sekundärer Wundverschluss,
  • Hämatomausräumung,
  • Korrektur von Knochenenden
• Auftreten von Stumpfulzerationen,
• Phantomschmerzen, bei Neuropathikern selten.
• Die Dauer bis zur endgültigen orthopädietechnischen Versorgung kann einige Monatebetragen.
• Die Art der geplanten orthopädietechnischen Versorgung.
• Bei nicht vitaler Gefährdung kann eine Zweitmeinung eingeholt werden.

Bei PAVK wird die Höhe der Amputation in der Regel durch die Angiologie, interventionelle Radiologie oder Gefäßchirurgie festgelegt. Sie orientiert sich an der Grenze, an der eine ausreichende Perfusion besteht und somit eine Heilung zu erwarten ist.
Bei Infektionen richtet sich Höhe nach der Gewebeschädigung und nach dem Abklingen der Infektionszeichen. Funktionelle Aspekte wie die Versorgbarkeit mit Hilfsmitteln und der Sehnenzug müssen berücksichtigt werden.

Die Verwendung der Blutsperre wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Teils wird die Verwendung eines Tourniquets grundsätzlich abgelehnt (Bevilaqua, 2013). Wir verwenden die Blutsperre immer, wenn die Perfusion nicht beeinträchtigt ist. Eine Blutleere ist nicht erforderlich. Nach Untersuchungen von Brodsky sind bei PAVK-Patienten die Heilungsergebnisse nach Amputationen mit oder ohne Blutsperre gleich gut (Brodsky 2007). Bei PAVK wird von Angiologen und Gefäßchirurgen von der Blutsperre dringend abgeraten, insbesondere wenn Bypässe oder Stents vorliegen. Es besteht die Gefahr, dass durch die Kompression Stenosen vollständig verschließen oder Plaques gelöst werden, die in der Peripherie einen Gefäßverschluss hervorrufen können.

Debridements können im Fußbereich bei Neuropathie häufig ohne jede Anästhesie vorgenommen werden. Bei Zehenamputationen ist meist eine Leitungsanästhesie an der Basis der Zehe ausreichend. Liegt eine ausgedehnte Infektion vor, wird ein Feldblock des dazugehörigen Metatarsale vorgenommen. Im Mittel- und Rückfuß kann im Fußblock operiert werden. Alternativ kommen hier wie bei den proximalen Amputationen die Regionalanästhesie oder Intubationsnarkose zur Anwendung.

Während der Operation wird das Basisinstrumentarium für die Knochenchirurgie benötigt. Die größeren Knochen werden mit der oszillierenden Säge durchtrennt. Meist ist eine Drainage oder Lascheneinlage für die Wundsekrete ratsam. Der Knochen kann mit dem Röntgenbildverstärker auf verbliebene Kanten und die korrekte Amputationshöhe überprüft werden. Bei der Pirogoff-Amputation ist die Kontrolle der Knochenstellung und der Schraubenlage erforderlich. Ist eine Konditionierung des Wundgrundes geplant, muss eine Vakuumpumpe und das spezielle Verbandsmaterial vorgehalten werden.

Es ist immer ein spannungsfreier Wundverschluss anzustreben. Am Fuß sollte versucht werden, die mechanisch belastbare Fußsohlenhaut bis auf das Niveau des Fußrückens hoch zu schlagen.

Die Resektionsflächen am Knochen sollten mit einem guten Weichteilmantel verschlossen werden. Bei einem mehrzeitigen Vorgehen ist das Schrumpfen des Lappens einzukalkulieren. Entsprechend lang ist der Lappen zu bemessen, um später Korrekturmöglichkeiten zu haben (Abb. 5, 6).

In der Regel sind aufgrund der mechanischen Belastbarkeit ausreichend große plantare Lappen zu bilden. Liegen Defekte vor, sind die Hautlappen den lokalen Gegebenheiten anzupassen. Wird von den Standardschnittführungen abgewichen, muss die Blutversorgung berücksichtigt werden.

Entzündlich veränderte Wundränder werden nicht verschlossen, sondern durch adaptierende Nähte an den Ecken angenähert, dass eine ausreichende Dränage gewährleistet ist. Der Hautverschluss erfolgt nach Abklingen der Entzündung. Liegen die Hautränder am Ende der Operation bereits nahe aneinander, ist der spontane Verschluss möglich (Abb. 7, 8). Ansonsten erfolgt die Sekundärnaht, wenn eine "saubere Granulation" vorliegt.

Bei diffuser Blutung wird die Wunde nicht verschlossen, sondern mit Bauchtüchern tamponiert und der Verband komprimierend angelegt. Der endgültige Verschluss erfolgt sekundär.

Bisweilen sind zum Wundverschluss plastisch chirurgische Maßnahmen wie Verschiebelappen oder freie Lappentransplantate erforderlich. Diese sind immer in Erwägung zu ziehen, wenn dadurch Länge erhalten und die Prothesenversorgung erleichtert werden kann.

• Die Knochenenden müssen so gestaltet und gedeckt werden, dass die umgebenden Weichteile nicht geschädigt werden. Z. B. können nach transmetatarsaler Amputation überstehende Mittelfußknochen die Haut perforieren (Abb. 9, 10).
• Wurde ein Sehnensansatz entfernt, müssen die funktionellen Auswirkungen bzw. die Fehlstellungen berücksichtigt und das Muskelungleichgewicht durch geeignete Maßnahmen korrigiert werden. Es müssen Equinus-, Valgus- oder Varusstellungen vermieden werden. Das gilt speziell für die Lisfranc- und Chopartamputation, die bei falscher Technik durch Zug des Trizeps surae mit einer Spitzfußstellung einhergeht (Abb. 11).
• Ein spannungsfreier Wundverschluss ist essentiell. Deshalb sind im Hinblick auf den Wundverschluss ausreichend Weichteile zu belassen bzw. genügend Knochen zu resezieren. Bei zu großer Spannung an den Wundrändern resultiert eine Wunddehiszenz (Abb. 12).

Nach Amputationen sind Wundheilungsprobleme häufiger als bisweilen angegeben. Dies sollte bei der Operationsplanung und –aufklärung berücksichtigt werden. Die Wundheilungsstörungen können auf eine unzureichende Perfusion im Wundgebiet, auf eine verbliebene oder hinzu gekommene Infektion, auf ein Hämatom, eine schlechte Operationstechnik oder auf eine ungenügende Kooperation z. B. unerlaubte Belastung zurückzuführen sein.

Wenn bei flächenhafter Blutung oder bei unvollständig sanierter Infektion die Wunde verschlossen wird, ist eine Wundheilungsstörung vorprogrammiert. Es ist jedoch möglich, im Infektbereich zu amputieren, wenn das verbleibende Gewebe eine gute Vitalität aufweist. Die Sanierung der Infektion erfolgt dann durch regelmäßiges Debridement und Antibiotikatherapie. Wir haben den Eindruck, dass ein Unterdruckverband die Infektheilung unterstützen kann. Dieses konnte jedoch bislang nicht wissenschaftlich untermauert werden. Die Wirksamkeit des Unterdruckverbands zur Wundkonditionierung gilt als sicher ⁶.
Die Wunde wird verschlossen, wenn eine „saubere Granulation“ eingetreten ist. Oft ist es ratsam, die Wunde in mehreren Sitzungen zu verschließen, um die Bildung von Höhlen als Infektreservoir zu umgehen.

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