Die hohe Komplikationsrate beim Diabetischen Fuß wird durch das Zusammenspiel von Risikofaktoren wie Deformitäten, Mikro- und Makroangiopathie, eingeschränktes Sehvermögen aber auch eine schlechte Diabeteseinstellung und das Vorhandensein einer Onychomykose verursacht. Vorhergehende Ulcerationen oder bereits durchgeführte Amputationen sind mit einer weiteren Verschlechterung der Prognose vergesellschaftet. Ein zentrales Element in der Behandlung dieser Patienten ist die korrekte und stadiengerechte orthopädische Versorgung mit speziellem Schuhwerk zur Verhinderung von Hautläsionen und zur Rezidivprophylaxe.
Dank moderner Materialien und Verarbeitungsmethoden ist das Orthopädiehandwerk heute in der Lage, auch komplexe Situationen im Rahmen des Diabetischen Fußsyndroms erfolgreich zu behandeln.

Die Prävalenz des Fußulkus bei Diabetespatienten beträgt 2-10% ¹. In Deutschland werden ca. 70 Prozent aller Amputationen bei Diabetikern durchgeführt. Nach Zahlen der AOK aus dem Jahr 2001 sind dies mehr als 29 000 Major- und Minoramputationen im Jahr, wobei durch die Fortschritte in der Therapie der Ulzerationen und deren Vorstufen die Rate an Majoramputationen nach epidemiologischen Angaben der AOK Westfalen Lippe seit 2001 um die Hälfte reduziert werden konnte.
Die hohe Komplikationsrate beim Diabetischen Fuß wird durch das Zusammenspiel verschiedener Risikofaktoren verursacht. Diese umfassen Deformitäten, Mikro- und Makroangiopathie, eingeschränktes Sehvermögen aber auch eine schlechte Diabeteseinstellung und das Vorhandensein einer Onychomykose. Vorhergehende Ulcerationen oder bereits durchgeführte Amputationen sind mit einer weiteren Verschlechterung der Prognose vergesellschaftet.

Eine Säule der Therapie des Diabetischen Fußes ist die Korrekte und indikationsgerechte orthopädische Versorgung mit speziellem Schuhwerk zur Verhinderung von Hautläsionen und zur Rezidivprophylaxe. Die Effektivität solcher orthopädischer Therapiemaßnahmen konnte von den Arbeitsgruppen um Baumann (1996), Baumgartner (1990, 1994) und Chantelau (1994) eindrucksvoll nachgewiesen werden.

Der Diabetische Fuß ist als ein Symptomenkomplex zu verstehen. Zu unterscheiden sind grundsätzlich 3 Hauptformen: der neuropathisch-infizierte Fuß, der neuropathisch-angiopathische Fuß und der neuropathisch-ischämische Fuß. Zu den schwerwiegendsten Komplikationen eines über viele Jahre bestehenden Diabetes mellitus gehören neben der Retinopathie und Nephropathie die auf dem Boden der Angiopathie und Neuropathie sich entwickelnde diabetisch neuropathische Osteoarthropathie (Sanders 1993).

Hauptformen des Diabetischen Fußes

• neuropathisch-infizierter Fuß
• neuropathisch-angiopathischer Fuß
• neuropathisch-ischämischer Fuß

Durch organisierte prophylaktische Maßnahmen und eine gute Schulung der Patienten lassen sich schwere Verläufe bremsen und vor allem Amputationen oft vermeiden. Desweiteren sollten Diabetiker mit Fußsyndrom regelmäßig kontrolliert werden (Tab 1). Dabei ist es keineswegs gleichgültig, auf welcher Höhe die Amputation durchgeführt wird ². Beim Diabetiker genügen meist Teilamputationen am Fuß. Oberschenkelamputationen sind nur in Ausnahmefällen unvermeidlich. Neben einer optimalen Stoffwechseleinstellung, durchblutungsfördernden Maßnahmen und Pflege der Füße ist eine gute orthopädieschuhtechnische Versorgung von größter Bedeutung ³.

Folgende Faktoren prägen das Gesamtbild des Diabetesfußes:

1. Durchblutungsstörungen (arteriell, venös, lymphatisch) ⁴
2. Neuropathie (autonome, periphere und motorische Neuropathie) ⁵
3. Osteoarthropathie ⁶
4. Weichteilatrophie ⁷
5. Malum perforans und Wundinfekt ⁸

Die Klassifikation diabetischer Fußläsionen wird gemäß der Einteilung nach Wagner durchgeführt (Tab. 2).

Die diabetische Neuropathie bietet ein buntes neurologisches Bild mit Einschränkungen im Bereich der Schmerzempfindung, des Temperatursinns, der Berührungs- und Vibrationsempfindung, der propriorezeptiven Sinnesqualitäten sowie, oft später im Krankheitsverlauf, auch der motorischen Fasern ¹⁵. Die Schädigung der motorischen Fasern äußert sich in einer Muskeldysbalance und Atrophie der kleinen Fußmuskeln, teilweise auch der Unterschenkelmuskulatur. Die Folge sind kontrakte Fehlstellungen und Deformitäten des Fußes am häufigsten im Bereich der Zehen. Desweiteren ist durch die Polyneuropathie der Abrollvorgang gestört, wobei die Druckverhältnisse insbesondere auch die Dauer des einwirkenden Druckes sich drastisch erhöhen ¹⁶.
Durch den erhöhten Druck finden sich Hornhautverschwielungen an den mechanisch stark belasteten Stellen der Fußsohle und den Zehen. Die Hornhautschwielen, die immer bakteriell infiziert sind, gleichzeitig aufgrund der reduzierten Elastizität der Haut zu Rissen und damit Eintrittspforten führen, sind Ausgangspunkte diabetischer Ulzera.
Neben der Untersuchung der Motorik muss besonderer Wert auf die Überprüfung der Sensibilität gelegt werden. Da der Patient oft nichts oder nur wenig spürt und somit keine Aussagen über Schuhdruck, Paßform und Tragekomfort machen kann, sind Arzt und Orthopädiehandwerker gefordert. So ist es unumgänglich, die getragenen Schuhe zu inspizieren bzw. Neuverordnungen mittels einer sog. ersten Tragprobe zu kontrollieren. Hierbei wird der Fuß nach dem Ausziehen der Schuhe, die nur wenige Minuten getragen werden, auf Druckstellen, Hautverfärbungen etc. untersucht. Weiterhin ist der Patient so zu instruieren, dass er diese Aufgaben in der Folgezeit selbst übernimmt, bzw. eine Drittperson, falls er nicht dazu imstande ist.
Anzumerken bleibt, dass Patienten mit Diabetes mellitus und beginnender Neuropathie unter keinen Umständen zu enges Schuhwerk tragen dürfen.

Erstmalig wurden trophische Gelenk- und Knochenveränderungen von Charcot 1868 bei der Tabes dorsalis erwähnt, während Jordan sowie Bailey und Root diese neurogenen Arthropathien im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus beschrieben.
Die Häufigkeit der diabetischen-neuropathischen Osteoarthropathie (DNOAP) bei Diabetes liegt zwischen 1 und 10% ¹⁷¹⁸. In der Regel sind nur Teile des Fußskeletts betroffen.

Der Verlauf der diabetischen Osteoarthropathie lässt sich nach Baumgartner (1988) in 3 Stadien einteilen:

Stadium I: Zerstörung des Knochens
Klinisch erscheint der Fuß ödematös und überwärmt, wobei die Weichteile diffus und schmerzlos angeschwollen sind. Nach einer unspezifischen, grobfleckigen Osteoporose kommt es zu Osteolysen und osteonekrotischen Knochen- und Knorpelzerstörungen sowie gehäuft zu Spontan- und Ermüdungsfrakturen. Mittels Szintigraphie lässt sich in diesem Stadium im Bereich der Osteolysen und Destruktionen eine Mehranreicherung beobachten. Im MRT wird dieses Stadium häufig als Osteomyelitis fehlinterpretiert.

Stadium II: Umbauphase
Der Knochen wird durch mehrheitlich resorptive Vorgänge unharmonisch umgebaut. Es kommt durch Subluxationen, dann spontanen Luxationen und Frakturen zu Deformierungen des Fußes, wobei sich radiologisch das typische Bild des Charcot-Fußes zeigt. Charakterisierend ist das Missverhältnis zwischen extremer Deformität und meist nur geringen Beschwerden. Auch in diesem Stadium wird anhand des MRTs häufig die Fehldiagnose Osteomyelitis gestellt ¹⁹.

Stadium III: Phase der Knochenneubildung
Der Knochenaufbau stabilisiert sich, wobei neben osteolytischen Zonen starke Knochenneubildungen mit sklerotischen Bezirken und Verknöcherungen der Ligamente zu sehen sind. Die Fragmente runden sich ab und häufig entsteht eine Ankylose. Im Bereich dieser Ankylosen und Knochenkanten entstehen Druckulcera sowie Malum perforans, sofern die Druckspoitzen nicht gut orthopädieschuhtechnisch versorgt und damit Abgefangen werden. Diese Befunde dürfen jedoch nicht mit osteomyelitischen Herden verwechselt werden. Es fehlen Leukozytose und Linksverschiebung, die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist nicht oder nur mäßig erhöht, das CRP ist im Normbereich.

Topographisch wird die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) in Anlehnung an Sanders (1993) in 5 Typen eingeteilt (Tab. 3).

Die Verminderung der Durchblutung und die periphere und autonome Neuropathie führen zur Atrophie der Weichteile. Die wird Haut dünn, spröde und brüchig, es kommt zu einer Atrophie der plantaren Fettschicht und der plantaren Fußmuskeln. Nur das Fußskelett behält seine Form, sofern keine Osteoarthropathie vorliegt. Durch den Verlust der Weichteile kommt der Knochen auf der papierdünnen Haut zu liegen. Durch Scherkräfte, die nun nicht mehr durch den Weichteilmantel abgefangen werden können, entstehen Schwielen und Weichteilnekrosen. Die bakterielle Besiedelung der Schwielen und die brüchige Haut in Verbindung mit der schlechten Durchblutungssituation liefern die Grundlage für die Entstehung eines lokalen Weichteilinfektes ²¹. Durch Ausweitung des Infektes in die Tiefe entsteht ein Malum perforans bis hin zur Osteomyelitis. Ist der Knochen infiziert, ist eine dauerhafte Sanierung des Ulkus nur durch die Entfernung des betroffenen Knochens zu erreichen ²². Um solch eine Entwicklung zu verhindern, kann nicht eindringlich genug auf die prophylaktischen Maßnahmen verwiesen werden.

Ein zentrales Element in der Prophylaxe von Ulzerationen ist die Schulung der Patienten. Inhalte dieser Schulungen sind die systematische, tägliche Kontrolle der Füße, die Fußpflege (tägliches waschen und behandeln mit einer Fettcreme). Weiterhin müssen die Zehennägel, von denen ebenfalls oft eine Infektion ausgeht, mindestens einmal pro Woche kontrolliert und gepflegt werden. Als alleinige Maßnahme ist die Schulung der Patienten bezüglich des Effekts auf die Rate an Amputationen aber umstritten ²³. Zusätzlich zu den Eigenkontrollen der Patienten stellt die medizinische Fußpflege einen weiteren wichtigen Pfeiler der Ulkusprophylaxe dar.

Um das Risiko für einen mechanisch bedingten Schaden der Haut so gering wie möglich zu halten muss das Schuhwerk dem Fuß genügend Platz gewähren, insbesondere über dem Rist und im Zehenraum. Das Oberleder sollte weich und nach Möglichkeit frei von störenden Nähten sein. Die Fersenkappe und seitlichen Schaftränder sowie überhaupt jegliche erdenkliche Ursache von Scheuer- und Druckstellen muss ausgeschaltet werden. Diese aufgeführten Punkte müssen bei der Inspektion der Haut immer erfasst werden, um Schuhprobleme frühzeitig zu erkennen und die fatalen Folgen von inkorrektem Schuhwerk zu vermeiden (Stinus 1994).

Als gutes Hilfsmittel, sowohl bei der Herstellung eine Schuhversorgung, als auch zur Qualitätssicherung hat sich die elektronische plantare Fußdruckmessung etabliert. Voraussetzung ist eine standardisierte, reproduzierbare Messung, um vergleichbare Daten zu erhalten ²⁴. Während Druckspitzen an der Fußsohle mit Druckmessplatten gut erfasst werden können, ermöglichen Messfolien die Analyse der Druckverteilung im Schuh. Messtechnisch stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung (Schaff 1999). Neben den sehr genauen kapazitiven Meßverfahren (z.B. EMED, Fa. Novel) sind auch Messungen mit resistiven Folien möglich (z.B. F-Scan, Fa. Tekscan Medilogic, Fa. Medilogic). Gemessen werden die plantaren Druckspitzen und der Druck-Zeitverlauf ²⁵.

Im Folgenden soll auf Konstruktionsmerkmale und Voraussetzungen einer guten Versorgung des diabetischen Fußes eingegangen werden:

Neben einer gleichmäßigen plantaren Druckverteilung ist die Reduktion von Scherkräften der zentrale Faktor zu Vermeidung eines Malum perforans bzw. zur Rezidivprophylaxe. Beim Diabetiker findet sich häufig eine ausgeprägte Atrophie des plantaren Fettpolsters und der kleinen Fußmuskeln (Mm. Interossei, Mm lumbricales) in Verbindung mit einer Verminderung der Gelenkbeweglichkeit ²⁶ und einer damit einhergehenden Empfindlichkeit gegenüber Scherbelastungen der Haut.
Um dem Patienten ein physiologisches Gangbild zu ermöglichen und die Krafteinwirkung auf den Fuß zu reduzieren, ist der Schuh zusätzlich zur Sohlenversteifung immer mit einem Puffer-, Roll- oder Keilabsatz und einer Mittelfußrolle zu versehen.

Vorfußbereich und Zehen benötigen ausreichend Platz im Schuh, selbst wenn die Kosmetik darunter leiden sollte. Ein großer Diskussionspunkt ist die Vorderkappe. Im Gegensatz zu den Aussagen von Chanteleau sind wir der Ansicht, dass eine kurze, auslaufende Vorderkappe kein Problem darstellt, wobei das Zehenfach genügend Raum bieten muss.

Meist sieht man Vorfußdeformitäten, die ebenfalls zu erhöhten Belastungen des Vorfußes führen.

Weitere Voraussetzungen zum Gelingen einer orthopädischen Schuhversorgung des Diabetesfußes sind annehmbares Fußklima, geringes Gewicht sowie eine preiswerte und rasche Herstellung des Hilfsmittels. Die Dauerhaftigkeit erscheint hier weniger wichtig als die gute Passform.

Neben den oben beschriebenen Grundprinzipien entscheidet die indikationsgerechte Versorgung über das Gelingen der Therapie. Hierbei ergibt sich die orthopädieschuhtechnische Therapie durch die Einteilung des Diabetischen Fußes in verschiedene Risikoklassen die sich in den Verordnungsklassen 0 – VI wiederspiegeln:

Zusätzlich zur Versorgung mit dem oben beschriebenen Konfektionsschuh, muss in diesem Fall auf die speziellen Fußdeformitäten eingegangen werden. Hierzu wird der Konfektionsschuh orthopädieschuhtechnisch zugerichtet und gegebenenfalls mit bettenden Einlagen meist aus Weichschaummaterialien versorgt (Abb. 8). Bei Achsabweichungen in der unteren Extremität (z.B. Genu varum oder valgum) kann der Lotaufbau durch eine Verbreiterung des Absatzes und/oder einen Flügelabsatz verändert werden. Weitere Möglichkeiten sind ein Puffer- oder Rollabsatz, um durch eine Verkürzung des hinteren Hebels die Kräfte, die auf den Rückfuß einwirken zu vermindern. Zur Reduktion der auf den Vorfuß wirkenden Kräfte können Abrollhilfen (Ballen- oder Mittelfußrolle) eingesetzt werden. Diese wirken über eine Verkürzung des vorderen Hebelarmes. Ein klassisches Einsatzgebiet sind Druckspitzen unter den Metatarsaleköpfchen. Bei Deformitäten am medialen oder lateralen Fußrand, bzw. am Fußrücken besteht die Möglichkeit durch Aussparungen und Polsterungen des Schuhschaftes diesen der Fußdeformität anzupassen.

Im Stadium IV kommen orthopädische Stiefel analog der Verordnungsklasse III Einsatz. Der orthopädische Maßschuh sollte knöchelhoch und mit Sohlenversteifung und Ballen- oder Mittelfußrolle, Diabetes-adaptierter Bettung und mit min. 20 cm hoher Hinterkappe versehen sein. Alternativ können Innenschuhe und Orthesen verwendet werden. In jedem Fall muss geprüft werden, inwieweit die einwirkenden Kräfte mittels Stützlasche im Unterschenkelbereich schon abgefangen werden sollten.

Orthopädieschuhtechnisch muss hier knöchelübergreifend gearbeitet werden. Orthopädische Maßschuhe werden mindestens 20 cm hoch gebaut, eine zustätzliche Stabilisierung des Rückfusses kann mit einer Arthrodesenkappe erreicht werden. Weiter Bauelemente sind die Sohlenverstärkung, bzw. -versteifung und eine diabetisch adaptierter Fußbettung. Andere Möglichkeiten sind Innenschuhe oder Orthesen in Kombination mit Zurichtungen am Konfektioneschuh.

Zusätzlich zu der Versorgung wie unter Punkt IV beschrieben, kann eine Prothesenversorgung notwendig werden, sofern transmetatarsal oder proximal davon amputiert wurde. Die Amputation einzelner Strahlen kann häufig durch individuell gefertigte Einlagen ausgeglichen werden (Abb. 17-20).

Anleitung zur Schuhtechnischen Versorgung beim Diabetischen Fußsyndrom (Schuhverordnungsbogen der AG Fuß, Deutsche Diabetesgesellschaft)

https://ag-fuss-ddg.de/fileadmin/user_upload/01_Die_DDG/05_Arbeitsgemeinschaften/AG_Diabetischer_Fuss/20200819_Schuhverordnungsbogen.pdf

Schuhversorgung und Risikoklassen beim Diabetischen Fußsyndrom (AG Fuß, Deutsche Diabetesgesellschaft)

https://ag-fuss-ddg.de/fileadmin/user_upload/01_Die_DDG/05_Arbeitsgemeinschaften/AG_Diabetischer_Fuss/Schuhversorgung_Risikoklassen_Regelversorgung.pdf

Orthesenbeiblatt zum Schuhverordungsbogen der AG Fuß (Deutsche Diabetesgesellschaft)

https://ag-fuss-ddg.de/fileadmin/user_upload/01_Die_DDG/05_Arbeitsgemeinschaften/AG_Diabetischer_Fuss/Schuhversorgung_Orthesebeiblatt.pdf

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