Bei der Diagnostik und Therapiekontrolle von Verletzungen und Erkrankungen an Sprunggelenk und Fuß, wie auch an anderen Bewegungsorganen spielt die Sonographie eine zentrale Rolle. Der Untersucher kann auffällige klinische Untersuchungsbefunde unmittelbar darstellen und die betroffene Struktur auch dynamisch untersuchen. Technische Voraussetzung ist ein für den Bewegungsapparat geeignetes Ultraschallgerät mit Linearschallkopf. Bei sehr oberflächennahen Strukturen oder zum Ausgleich einer unregelmäßigen Oberfläche kann zur besseren Ankopplung eine Vorlaufstrecke verwendet werden.
Ein Frequenzbereich von 7,5 bis 15 MHz ist für die an Fuß und Sprunggelenk meist oberflächennah vorkommenden Veränderungen zu empfehlen. Die Länge des Schallkopfs liegt typischerweise zwischen 4 und 5 cm.

Lagerung: Rückenlage.
Schnittebene: Ventraler LS über dem OSG (Abb. 4).
Referenzstrukturen: Distale Tibia und Talusrolle, darüber Gelenkkapsel.

Befunde: Echofreie Vorwölbung der Gelenkkapsel durch Erguss (Abb. 5). Bei aktivierter Arthrose ggf. auch osteophytäre Randzacken mit Schallauslöschung und Pseudousuren sowie eher bizarre Ausprägung der Gelenkkapsel. Aufgrund der rundlichen Form des einsehbaren Anteils des Talus ist eine radiäre Schnittführung über den gesamten ventralen Talus zur umfassenden Durchmusterung nötig. Auch im dorsalen LS in Bauchlage kann mitunter eine Ergussbildung im Bereich des Proc. posterior tali zu beobachten sein, die mit der Sehnenscheide der Flexor-hallucis-longus-Sehne kommunizieren kann und dort über ein Halo-Phänomen eine Tendopathie vortäuscht.

Die Verstauchung des oberen Sprunggelenks erfolgt zumeist als Inversions-Supinationsverletzung und gefährdet fibulare Gelenkstrukturen vom Außenknöchel bis zum Metacarpale V, die seltenere Eversionsverletzung, dagegen das Innenband und die tibiofibulare Syndesmose sowie den Außenknöchel. Auch frische Verletzungen und schmerzhafte Gelenke können primär im Ultraschall gut untersucht werden. Die posttraumatische Schwellung dient dabei als körpereigene Vorlaufstrecke und unterstützt somit die Untersuchung. Zunächst wird kontrolliert, ob ein Hämarthros des OSG als wichtiger Hinweis auf eine Kapselbandverletzung vorliegt. Dann erfolgt nach Hien die Stufendiagnostik, deren einzelne Schnitte in der Folge dargestellt werden.

Lagerung: Rückenlage, OSG in Plantarflexion.
Schnittebene: LS über Lig. talofibulare anterius.
Referenzstrukturen: Fibulakante und Talushals.
Befunde: Das Lig. talofibulare ant., verläuft (mit häufigen Anlagevarianten) beim Gesunden als meist dreieckige oder parallele echogene Struktur von der Fibula bis zur Spitze des im Schnitt pyramidenähnlichen Talus. Darunter ist ggf. Gelenkknorpel erkennbar (Abb. 15). Beim Erwachsenen reißt das Band meist distal ab und schlägt sich zum Talus hin ein (Abb. 16). Bei Kindern reißt das Band meist mit einer osteochondralen Schuppe fibular ab (Abb. 17). Zwischen Band und Knochen drängt oft echoarmes Hämatom nach außen, das im Dekompressionstest deutlicher darstellbar wird (Abb. 18). In derselben Untersuchungsposition kann die Stabilität schnell und weitgehend schmerzfrei überprüft werden (s. u.).

Video 1: Dekompressionstest. Ein Hämatom lässt sich durch Kompression wegdrücken. Wird dekomprimiert, läuft das Hämatom schnell nach.

Video 2: Durch Druck auf die ventrale Tibia lässt sich der Talusvorschub testen.

Video 3: Dynamische Sonographie des instabilen Lig. fibulotalare anterius.

Die seitliche Instabilität wird im Varusstresstest überprüft. Hierbei kann die Aufweitung des subtalaren Gelenkspalts im Seitvergleich ausgemessen werden.

Video 4: Varusstress zur Beurteilung der lateralen Aufklappbarkeit.

Die Ausmessung erfolgt dann am dokumentierten Bild. Nach Hien weisen mehr als 6 mm Distanz für das Lig. fibulotalare anterius und mehr als 12 mm für das Lig. fibulocalcaneare auf eine relevante Instabilität hin. Die Untersuchung ist auch nach frischem Trauma problemlos, schnell und weitgehend ohne Schmerzen durchführbar. Durch die Schwellung wird die Ankopplung des Schallkopfs erleichtert. Da die dynamische Untersuchung unmittelbar und ohne Voraufklärung (und somit ohne durch den Untersucher induzierte Angst) auf der Untersuchungsliege durchführbar ist, ist die Gegenspannung durch den Patienten wesentlich weniger ausgeprägt als bei einer Stressaufnahme im Röntgen.
Chronische Instabilitäten, nicht jedoch frische Verletzungen, können auch in Bauchlage untersucht werden. Der Schallkopf wird im dorsalen LS auf der Achillessehne aufgesetzt, distale Tibia und Tuber calcanei dargestellt. Der Proc. posterior tali ist für diese Untersuchung nicht relevant. Dann erfolgt unter sonographischer Kontrolle ein Vorschub des gesamten Fußes zur Liege hin. Bei einer Instabilität kann im Seitenvergleich analog zur gehaltenen Röntgenaufnahme im Scheuba-Apparat – einer jedoch deutlich unangenehmeren und strahlenbelastenden Prozedur – eine Reduktion der Distanz zwischen Tibia und Tuber dargestellt und ausgemessen werden (Abb. 28 und 29). Nach Jerosch ist eine Translation von über 6 mm pathognomonisch für eine Instabilität.

Lagerung: Rückenlage, OSG in Plantarflexion.
Schnittebene: LS über dem Calcaneocuboidalgelenk
Referenzstrukturen: Calcaneus und Cuboid.
Befunde: Distorsionen des Sprunggelenks können auch das untere Sprunggelenk betreffen. Hier ist häufig der calcaneocuboidale (CC) Anteil betroffen. Rückenlage, OSG in Plantarflexion, LS über CC-Band. Hämarthros, CC-Band poximal knöchern eingerissen.

Lagerung: Rückenlage, OSG in Plantarflexion.
Schnittebene: LS über Basis des Metatarsale V.
Referenzstrukturen: Metatarsale V und Peronaeus brevis Sehne.
Befunde: Inversions-Distorsionen des Sprunggelenks können das Metatarsale V proximal erfassen. Bei Fraktur ist die knöcherne Oberfläche des Metatarsale durch einen senkrechten Frakturspalt unterbrochen mit periostalem Hämatom. DD Apophysenkern im Seitvergleich zu überprüfen.

Lagerung: Rückenlage, OSG in Plantarflexion.
Schnittebene: LS über jeweiligem Anteil des Deltabands.
Referenzstrukturen: Innenknöchel, Os naviculare, Sustentaculum Tali.
Befunde: Sowohl bei Inversions- als auch Eversionverletzungen können Teile des Deltabands mit verletzt werden. Bei Inversionsverletzung betrifft dies häufig den vordersten Zügel. Sonographisch sind nur selten Unterbrechungen des Bands zu sehen. Ein Hinweis auf eine Verletzung ist ein subligamentäres Hämatom. Am häufigsten sind die ventralen Bandanteile, insbesondere die Zügel zum Os naviculare betroffen.

Video 5: Dynamische Untersuchung der Syndesmose mit Abduktion-Eversions-Stress.

Lagerung: Rückenlage, Innendrehung des Beines
Schnittführung: TS und LS hinter dem Außenknöchel beginnen und die beiden Peronäalsehnen bis zur Basis des Metatarsale V durchmustern, für Longus-Sehne auch plantare Untersuchung in TS und LS (Abb. 39).
Referenzstrukturen: Fibulahinterkante, Basis Metatarsale V.
Befunde: Halophänomen und echoarme Verdickung bei akuter Tendinopathie, zunehmend inhomogen und echogen bis hin zu Teilrupturen bei chronischem Verlauf. Für die Erkennung von Teilrupturen sind TS in verschiedener Höhe besonders wichtig. Bei komplettem Riss zeigt sich der Sehnenstumpf wie eine Spargelspitze (Abb. 40). Der retrahierte Sehnenstumpf ist von Flüssigkeit und Hämatom umgeben.
Ein Teilriss der Peronaeus brevis Sehne mit Invagination der Peronaeus longus Sehne kann beim Peronaeal Tendon Split Syndrom beobachtet werden (Abb. 41 und 42).
Selten treten ansatznahe Einrisse der Peronaeus longus Sehne am Ansatz zur Metatarsale I Basis auf. Diese plantaren Peronaeus longus Rupturen sind mit und ohne Retraktion möglich (Abb. 43 verletzte Seite und Abb.44 gesunde Gegenseite).

Befunde: Häufig betreffen die Pathologen die Tibialis-posterior-Sehne, die als erste Sehne hinter dem Innenknöchel zur Darstellung kommt. Halo-Phänomen und echoarme Verdickung bei akuter Tendinopathie, zunehmend inhomogen und echogen mit Kaliberschwankungen bis hin zu Teilrupturen bei Chronifizierung ⁵. Für die Erkennung von Teilrupturen sind TS in verschiedener Höhe besonders wichtig. Bei komplettem Riss mit Retraktion im LS Bild wie Spargelspitze mit umgebender Flüssigkeit oder Hämatom. Ein Os tibiale externum erscheint als echoreiche Struktur im Verlauf der Tibialis posterior Sehne mit dorsaler Schallauslöschung. Ein Os naviculare cornutum imponiert als starke Prominenz im Ansatzbereich der Tibialis posterior Sehne.

Lagerung: Bauchlage, ggf. Sprunggelenk mittels Rolle unterlagert.
Schnittführung: LS über der Achillessehne, ggf. in leichter manueller Vorspannung der Achillessehne, damit diese parallel zum Schallkopf optimal eingestelt werden kann (Abb. 52).
Referenzstruktur: Direkt unter der Haut und der dünnen Subkutis liegt echogen und straff parallel die Achillessehne mit ihrem echogenen Peritendineum (Abb. 53), Tuber calcanei.

Befunde: Da die Sehne zumeist nicht glatt, sondern bündelförmig reißt, stellen sich auch in der Sonographie anders als bei den Peroneal- und Flexorensehnen keine spargelspitzenähnlichen Rissenden dar. Echogene Rissränder, umgeben von echoarmem Hämatom sind beweisend für eine Ruptur. Risse der Achillessehne können auch nur einen Teil des Sehnenquerschnitts betreffen. Daher ist die Untersuchung verschiedener TS bedeutsam (Abb. 54 bis 56). Unter Kontrolle am Monitor kann die Diagnose in maximaler Dorsalextension klarer gestellt werden (Abb. 57).

In maximaler Plantarflexion kann versucht werden, die Sehnenstümpfe anzunähern. Für die Therapieplanung ist entscheidend, ob sich die Stümpfe der Sehne in 30° Plantarflexion in Kontakt bringen lassen. Dies ist beispielsweise Voraussetzung für eine konservative Behandlung.

Nach operativer Versorgung einer Ruptur bleibt die Achillessehne in der Regel als Zeichen der Kompensation verdickt. Fadenmaterial bleibt lange als echogene Strukturen mit Schallschatten intratendinös sichtbar (Abb. 59).

Lagerung: Bauchlage, ggf. Sprunggelenk mittels Rolle unterlagert.
Schnittführung: LS und TS über der Achillessehne in leichter manueller Vorspannung der Achillessehne.
Referenzstruktur: Direkt unter der Haut und der dünnen Subkutis liegt echogen und straff parallel die Achillessehne mit ihrem echogenen Peritendineum.
Befunde: Klassischerweise findet sich eine normal echogene spindelförmige Verdickung einige Zentimeter über der Insertion (Abb. 60). In der Frühphase zeigen Tendinopathien eine echoarme Verdickung. Im Verlauf finden sich zunehmend echogenere Bezirke und Inhomogenitäten, teilweise mit Einziehungen und rau erscheinendem Peritendineum. Ist die Sehne teilweise nicht mehr abgrenzbar, kann bereits ein Übergang in eine teilweise Kontinuitätsauflösung vorliegen. Ein peritendinöser Randsaum ist vor allem in frühen Phasen zu beobachten. Flüssigkeitsareale, die von der echogenen Sehne abgrenzbar sind, sprechen jedoch auch an der Achillessehne für eine Rissbildung. Auch Kalkeinschlüsse oder peritendinöse Verkalkung mit Schallschatten sowie intratendinöse Zysten werden beobachtet.

Der obere Fersenschmerz im Insertionsbereich der Achillessehne kann sonographisch sehr gut differenziert und einer gezielten Behandlung zugeführt werden. In Bauchlage wird im LS die Achillessehne mit ihrer Insertion am Calcaneus eingestellt.

Lagerung: Bauchlage, ggf. Sprunggelenk mittels Rolle unterstützt.
Schnittführung: LS und TS über dem Achillessehnenansatz.
Referenzstrukturen: Kalkaneus, in der Tiefe Proc. posterius tali.
Befunde: Im dorsalen LS zeigt sich bei Haglundexostose eine nach proximal verlängerte horizontale echogene knöcherne Struktur (Abb. 63). Die von ihr verdrängte Achillessehne kann darüber echoarm verdickt erscheinen. Teilweise findet sich auch subkutan eine echogene Schwiele. Zwischen Sehne und Knochen kann zusätzlich eine Reizung der Bursa subachillea vorliegen die als echofreie Raumforderung imponiert.
Fibroostotische Ausziehungen des Tuber calcanei nach proximal oder tropfenartige Verkalkungen im Insertionsbereich der Achillessehne lassen diese fokal verdickt aussehen. Darüber zeigt die Subkutanschicht mitunter echogene Schwielenbildung (Abb. 64).
Apophysitis calcanei weist keine typischen Sonopathologie auf (Abb. 65). Dennoch ist die Sonographie bei den zumeist sportlichen Kindern zum Ausschluss anderer Veränderungen neben einer seitlichen Röntgenaufnahme hilfreich.

Lagerung: Rückenlage.
Schnittführung: Ventraler LS und ggf. TS über dem klinisch auffälligen Teil des Fußes (Abb. 67).
Referenzstrukturen: Knochen sehr oberflächennah als echogene Linie erkennbar. Daher Verwendung einer Vorlaufstrecke sinnvoll.
Befunde: Prellungen können mit einer echogenen Verdickung der Subkutis durch Hämatom oder Ödem (Abb. 68) einhergehen. Distorsionen können zur Ergussbildung der betroffenen tarsalen Gelenke führen. Arthrotische Veränderungen zeigen oftmals einen Gelenkerguss, eine Verdickung der Kapsel, einen unregelmäßigen Rand der Gelenkspalten und Usuren (Abb. 69). Bei Frakturen einschließlich Stressfrakturen kann ein periostales Hämatom als echarme Linie erkennbar werden, das sich bei zunehmender Kallusbildung echogen verdickt ⁶. Die knöcherne Oberfläche ist zunächst unterbrochen, bei Kallusbildung verworfen.

Lagerung: Rückenlage, Fuß plantar auf der Unterlage aufgestellt.
Schnittführung: LS über den betroffenen Gelenken, ggf. Vorlaufstrecke verwenden.
Referenzstrukturen: Metararsale, Phalangen.
Befunde: Echoarme Ergussbildung, ggf. echogen verdickte Synovialis und positives PD-Signal. Bei Arthrose osteophytäre Anbauten mit erschwerter sonographischer Darstellbarkeit der knöchernen Oberfläche und des Gelenkspaltes (Abb. 72). Abflachung und Verbreiterung des Mittelfußkopfs 2 und 3 nach M. Köhler (Abb. 73). Typisches Arthritismuster mit symmetrischem Befall mehrerer Grundgelenke bei rheumatoider Arthritis. Bei exsudativer Arthritis mutiple echofreie Gelenkergüsse und umsäumende Synovialitis. Gelenknahe Erosionen und Usuren als Unregelmäßigkeit der knöchernen Oberflächen, synoviale Zysten und ggf. positives PD.

Lagerung: Bauchlage oder Schneidersitz.
Schnittführung: Plantarer LS vom Fersenbein nach distal.
Referenzstruktur: Kalkaneus.
Befunde: Die plantare Fasciitis stellt sich als echoarme Verdickung im Insertionsbereich der Plantarfaszie am vorderen unteren Anteil des Fersenbeins dar. Eine Auftreibung von mehr als 6 mm gilt als pathologisch.
Der knöcherne Fersensporn ist als längliche echogene Ausziehung mit Schallschatten erkennbar. Manchmal findet sich auch eine lokale echoarme Bursaverdickung. Bei chronischer Veränderung mit Übergang in eine Teilruptur wird die Struktur der Plantarfaszie zunehmend inhomogen. Ein akuter Einriss imponiert als Konturunterbrechung, teilweise gewellter Verlauf bei Spannungsverlust und echoarmes Hämatom welches sich bis in die kurzen Fußbeugemuskulatur ausdehnen kann.
Bei M. Ledderhose zeigen sich multiple echoarme Knoten meist im medialen Strang der Faszie.

Die Sonographie lässt hier nur selten allenfalls ergänzende, aber nicht beweisende Befunde zu. Hilfreich ist die Sonographie zum Ausschluss von Pathologien, welche den N. tibialis im Tarsaltunnel komprimieren können, wie Venengeflechte, Ganglien oder Auftreibungen der Flexorensehnen.

Der Gelenkspalt des oberen Sprunggelenks ist zwar klinisch meist gut aufzufinden, eine Kapselschwellung oder Arthrose mit osteophytären Anbauten kann eine intraartikuläre Injektion jedoch deutlich erschweren. Dies gilt noch mehr bei Arthrosen oder Ganglien der Zehengrundgelenke und am Mittel- bzw. Rückfuß. Hier wie auch bei rheumatoider Arthritis kann zunächst sonographisch untersucht werden, wo und in welcher Tiefe die beste Zugangsmöglichkeit besteht.

Nach Infiltration kann am Monitor für den Behandler wie auch den Patienten das eingebrachte Injektionsvolumen kontrolliert werden, eine direkte Intra-Observer-Kontrolle und Verbesserung der Compliance und somit eine echte qualitätssichernde Maßnahme. Verdächtige Raumforderungen können ebenso gut in zwei Ebenen erfasst und unter sonographischer Kontrolle biopsiert werden.

Metallische Implantate wie Stellschrauben oder Zugschrauben, Arthrorise-Schrauben oder auch Doppelgewindeschrauben können sonographisch gut geortet, ihre Lokalisation auf der Haut angezeichnet und ihre Tiefe am Monitor abgelesen werden, um eine Metallentfernung zu erleichtern. Das ist z. B. bei unmittelbarer Nähe von Gefäßen hilfreich, wobei hier das Power-Doppler-Signal das Gefäß im TS gut abzugrenzen hilft. Feine Implantate wie Kirschner-Drähte oder Fremdkörper wie Metallsplitter oder Nadeln sind schwerer auszumachen, bioresorbierbare Implantate ebenso. Anderes Material wie Glas- oder Holzsplitter entzieht sich in der Regel der Darstellbarkeit.

Video 6: Pulsierendes Gefäß über dem Schraubenkopf im LS über der ventralen Tibia.

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• Gaulrapp H, Binder C: Grundkurs Sonographie der Bewegungsorgane. Elsevier München 2011
• Gaulrapp H, Szeimies U: Diagnostik der Gelenke und Weichteile. Sono oder MRT. Elsevier Stuttgart 2008
• Hien NM: Ein praxisnahes, effektives Behandlungskonzept bei Kapselbandverletzungen des oberen Sprunggelenkes und Mittelfußes aufgrund sonographischer Differenzierung. Orth. Praxis 2002; 38:489-494.
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